Göğüs fasyası. Aksiller bölge Sternumun üçgenleri

Sırt, üst sınırı dış üst ense çizgisi ve oksipital çıkıntı olan insan vücudunun tüm arka yüzeyi, alt sınırı ise koksiks ve sakroiliak eklemlerdir. Yanlarda sırt, omuz kuşağı, aksiller fossa ve ayrıca arka aksiller çizgiler boyunca göğüs ve karın yan yüzeyleri ile sınırlıdır. Önleme için Transfer Faktörü için. İnsan sırtında iki fasya bulunur: yüzeysel ve derin.

Yüzeysel fasya trapezius ve latissimus dorsi kaslarının dış yüzeyi üzerinde bulunur ve bunları kaplar. Bu fasya, vücudun yüzeysel fasyasının bir parçası olduğu için az gelişmiştir. Meme bezi kapsülünün oluşumunda görev alır ve dokularının derinliklerine bağ dokusu septası verir. Bu bölmeler meme bezini loblara ayırır. Meme bezinin bağ dokusu kapsülünden köprücük kemiğine kadar uzanan fasya demetlerine meme bezini destekleyen bağlar denir.

Derin fasyaya pektoral fasya denir. Bu fasya insan sırtının derin kaslarını kaplar. Göğüs fasyası yüzeysel fasyanın altında bulunur ve en büyük gelişimine iki yaprağının veya plakasının özellikle belirgin olduğu lomber bölgede ulaşır. Bunlar pektoralis majör kasının kılıfını oluşturan yüzeysel ve derin tabakalardır. Erector spinae kasının yan kenarının yakınında, pektoral fasyanın yüzeysel ve derin katmanları birleşerek birleşir. Medial taraftaki yüzeysel tabaka, lomber omurların, supraspinöz ligamanların ve medyan sakral kretin spinöz süreçlerine bağlanır. Bu tabaka yanal olarak deltoid fasyaya doğru devam eder ve aşağıya doğru aksiller fasyaya geçer. Kadınlarda pektoralis majör kasını ve meme bezini yüzeysel bir pektoral fasya tabakası ayırır.

Göğüs fasyasının derin tabakası göğüs kasları arasında bulunur. Lomber omurların enine süreçlerinden kaynaklanır ve XII kaburga ile iliak tepesi arasında uzanır ve üzerinde bulunur. arka yüzey pektoralis majör kası. Üst kısımda, klavipektoral üçgen içinde, pektoralis minör kasının üst kenarı ile köprücük kemiği arasında pektoral fasyanın derin tabakası kalınlaşır ve klavipektoral fasya olarak adlandırılır.

Pektoralis minör ve majör kaslarının arkasında üç üçgen vardır. Klavipektoral üçgen, yukarıdaki klavikula ile aşağıdaki pektoralis minör kasının üst kenarı arasında bulunur ve klavipektoral fasyanın konumuna karşılık gelir. Göğüs üçgeni pektoralis minör kasının ana hatlarına karşılık gelir. Meme altı üçgeni pektoralis minör ve pektoralis majör kaslarının alt kenarları arasında bulunur. Sternum bölgesinde pektoral fasya sternumun periosteumu ile birleşir ve sternumun ön zarı olan yoğun bir bağ dokusu plakası oluşturur.

Yukarıda açıklanan fasyaya ek olarak pektoral fasyanın kendisi ve intratorasik fasya da vardır. Göğüs fasyasının kendisi, periost ile kaynaşmış dış interkostal kasların ve kaburgaların dışını kaplar. İntratorasik fasya, içeriden iç interkostal kaslara, enine göğüs kasına ve ayrıca kaburgaların iç yüzeylerine bitişik olarak göğüs boşluğunu içeriden kaplar.

Bölüm 1919 yılında üniversiteyle birlikte kurulmuştur. Bölümümüzün ilk atanan başkanı, Rus pürülan cerrahisinin babası, büyük bir cerrah ve anatomist olan Profesör V.F. Voino-Yasenetsky idi. Ne yazık ki Valentin Feliksovich Samara'ya gelemedi. Bölüm, Pirogov hastanesinin diseksiyon bölümünün bugüne kadar ayakta kalamayan tek katlı bir binasında bulunuyordu. Bölümün çalışmalarının ilk yılları, kıtlık zamanlarında geçtiği için oldukça zordu, ancak bölümün personeli maddi, teknik ve bilimsel temeli, eğitimli askeri ve sivil doktorları güvenle geliştirdi.

1948 yılında, Büyük Vatanseverlik Savaşı'na katılan Profesör I.N. Askalonov, çalışmanın ilk günlerinden itibaren bölümün deneysel ve bilimsel yönünü düzenleyen ve bir vivaryum düzenleyen bölüm başkanlığına seçildi. Bölüme ayrıca mükemmel bir öğretmen, morfolog, organizatör ve sanatçı olan Doçent V. A. Belyansky başkanlık ediyordu. V.A. Belyansky yönetiminde yeni eğitim odaları oluşturuldu, 4 masalı büyük bir ameliyathane açıldı, histoloji laboratuvarı açıldı.

Ocak 1974'te yarışmayı geçtikten sonra bölüme Tıp Bilimleri Doktoru V.D. Ivanova başkanlık etti. Parlak bir pratik cerrah, Profesör P. A. Kupriyanov'un öğrencisi Valentina Dmitrievna, parlak bir yaratıcı ekip kurdu ve yönetti. Bölümün yeni teşhis ve özel ekipmanlarla onarılması ve donatılması için birçok çalışma yapıldı; özel bir bilimsel-deneysel ameliyathane ve histolojik laboratuvar oluşturuldu.

Bölümün yeni bilimsel yönlerinden biri, yapay kan dolaşımı konularının derinlemesine incelenmesi, “yapay kalp”, “yapay akciğer” aparatının bağlantısının test edilmesi, aort hidrodinamiğinin özelliklerinin incelenmesi, pulmoner gövde ve dalları, hayati organlardaki mikro dolaşımın durumu. Valentina Dmitrievna ve liderliğini yaptığı ekip, kan dolaşımının hidrodinamiği ve damar tonusunun düzenlenmesi doktrininin geliştirilmesine büyük katkı sağladı. Uygulamalı sağlık hizmetleri ve diğer eğitim kurumlarında daha da gelişmeye devam eden bölümde çok sayıda doktor ve öğretmen çalıştı.

1999 yılında bölüm yeniden düzenlendi: operatif cerrahi kursu genel cerrahi bölümüne, topografik anatomi kursu ise insan anatomisi bölümüne eklendi. 2007 yılında bölüm restore edilmiş ve yenilikçi teknolojilerle birlikte Operatif Cerrahi ve Klinik Anatomi Anabilim Dalı olarak yeniden adlandırılmıştır.

2007'den günümüze bölüme Tıp Bilimleri Doktoru Profesör Alexander Vladimirovich Kolsanov başkanlık etmektedir.

Bölüm Başkanı

Kolsanov Alexander Vladimirovich, SamSMU rektörü, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Bilimler Akademisi Profesörü, Rusya üniversitelerinin “ameliyat cerrahisi ve topografik anatomi” uzmanlığında tıbbi ve farmasötik eğitimi için UMO Eğitim ve Metodoloji Komisyonu üyesi, Tüm Rusya Kamu Klinik Anatomistler Örgütü Başkanlığı üyesi, Tüm Rusya Kamu Yanık Uzmanları Örgütü “Yanıksız Bir Dünya” üyesi, Samara Bölgesel Cerrahi Derneği üyesi, çeşitli rekabet komisyonlarının üyesidir. bölgesel inovasyon altyapısı.

Departman çalışanlarının kişisel sayfaları

Eğitim süreci

Bölümde 1-6 yaş arası tıp, pediatrik, tıbbi-koruyucu, diş hekimliği fakülteleri, bilimsel ve pedagojik rezerv grupları ve klinik stajyer öğrencilerine çeşitli disiplinlerde eğitim verilmektedir. Disiplinlerin listesi:

Topografik anatomi ve operatif cerrahi
Topografik anatomi
Cerrahi manipülasyonlar ve operasyonlar çalıştayı
Yenilikçi teknolojiler

Öğretim, bilimsel ve pratik çalışmalar, SamSMU'nun morfolojik binası (III kat), SamSMU Yenilikçi Gelişim Enstitüsü, "Deneysel Tıp ve Biyoteknoloji Enstitüsü" araştırma enstitüsündeki bölümün binaları da dahil olmak üzere bir dizi temelde gerçekleştirilmektedir. SamSMU'nun". Bölümün temel amaçlarından biri sürekli iyileştirme ve yeni eğitim teknolojilerinin ve gelişmelerin eğitim sürecine dahil edilmesidir. Dersler sırasında, sabit biyolojik materyalin yanı sıra, SamSMU'nun yenilikçi gelişmeleri de kullanılmaktadır (etkileşimli masa “Pirogov”, “2D sanal cerrah”, 3D cerrahi aletler atlası, VR'deki operasyonlar vb.). Bölümümüzde klinik stajyerleri ve doktorların niteliklerini geliştirmeleri için anatomik materyal, hayvanlar ve 3D simülatörler kullanılarak endoskopik cerrahi konusunda ustalık sınıfları düzenlenmektedir.

Eğitim teknolojisi

Bölüm ileri eğitim teknolojilerini kullanır ve geliştirir:

CAE Lap VR, RuSim Endo ve Vasc cerrahi simülatörleri, endoskopik simülatörler ve ameliyat mikroskopları ile donatılmış bir eğitim simülasyon merkezi oluşturuldu;
Rusya'nın önde gelen endoskopik cerrahlarının katılımıyla tıp fakültesi öğrencileri ve öğrencilerine, belirli endocerrahi operasyonları gerçekleştirme becerilerinde ustalaşmaları için hayvanlarla ilgili eğitimler verilmektedir;
anatomik oluşumların sanal 3 boyutlu modelleri hem dijital olarak hem de 3 boyutlu baskılar şeklinde kullanılır;
Öğrencilerin %100'ü bölümde geliştirilen gerçekçi hayaletleri ve anatomik materyali kullanarak pratik becerilerde ustalaşıyor;
interaktif bir 3 boyutlu anatomik tablo “Pirogov” oluşturuldu ve uygulandı.

Bölümün eğitim yayınları

“Kafatasının serebral ve yüz kısımlarındaki operasyonların klinik ve anatomik mantığı” - V. D. Ivanova, A. V. Kolsanov, B. I. Yaremin, V. L. Alkhimovich / Tıp üniversiteleri öğrencileri için ders kitabı, ikinci baskı, Samara: 2010. - 98 s.
“Göğüs duvarı, meme bezi, plevra ve akciğerlerdeki operasyonların klinik ve anatomik mantığı” - V. D. Ivanova, B. I. Yaremin, A. V. Kolsanov, V. L. Alkhimovich / Tıp üniversiteleri öğrencileri için ders kitabı , ikinci baskı, Samara: 2011. - 122 s .
Cerrahi sürecin 3 boyutlu modellenmesi için donanım ve yazılım kompleksi “Sanal Cerrah” ve bir cerrahın küçük bir cerrahi alanla açık cerrahi teknikleri, endovasküler cerrahi ve endoskopik cerrahi teknikleri konusunda lisans ve lisansüstü aşamalarında sistematik eğitimi için eğitimsel ve metodolojik modüller eğitim,” - Kotelnikov G.P., Kolsanov A.V., Yaremin B.I. ve benzeri.; Düzenleyen: G. P. Kotelnikov, A. V. Kolsanov / Eğitimsel ve metodolojik öneriler, SSC RAS Yayınevi, Samara: 2013. - 260 s.
“Cerrahi tedavi sonuçlarının otomatik planlanması, yönetimi ve izlenmesi” - A. V. Kolsanov, S. S. Chaplygin, A. V. Tolstov, R. R. Yunusov, A. S. Voronin, A. K. Nazaryan ve diğerleri; Profesör A.V. Kolsanov tarafından düzenlenmiştir / Eğitimsel ve metodolojik öneriler, Samara: Yayınevi Absolut-ED LLC, 2017. - 205 s.

Bilimsel çalışma

Bölümün bilimsel çalışmalarının ana yönleri şunlardır:

Yaraların tedavisinde ve yara iyileşmesinde yenilikçi yara örtücülerin, fibroblast ve keratinosit kültürlerinin deney ve klinik uygulamalarda kullanımının incelenmesi. Diss. Tıp Bilimleri Doktoru A. V. Kolsanova (2003), A. V. Tolstova (2009), Ph.D. B. I. Yaremin (2003), A. A. Mironova (2004), G. Kh. Khakimova (2005).
Tıpta bilgi teknolojileri.

Anabilim dalımızda son 5 yılda bu konuyla ilgili aşağıdaki tezler savunulmuştur.

Adaylar:

Saprykina Ekaterina Sergeevna, 2009: “Ekstremitelerin lenfatik ödeminin düzeltilmesinde lenf nodu stromasındaki otojen hücrelerin ve lazer radyasyonunun kullanımının etkinliğinin kapsamlı bir değerlendirmesi.”
Khachatryan Anna Vramovna, 2009: “Cildin ve yumuşak dokuların yaralarının ve yara enfeksiyonlarının lokal tedavisinin optimizasyonu.”
Dubinin Andrey Anatolyevich, 2010: “Benign intrauterin patoloji için çeşitli operatif histeroskopi yöntemlerinin etkinliğinin klinik ve morfolojik değerlendirmesi.”
Kondulukov Anton Nikolaevich, 2011: “Tırnak batması olan hastaların cerrahi tedavisinin optimizasyonu.”
Voronin Alexander Sergeevich, 2012: “Deri ve yumuşak dokulardaki yaraların ve yara enfeksiyonlarının lokal tedavisinde fitoterapötik yara pansumanlarının kullanımının geliştirilmesi ve deneysel ve klinik olarak kanıtlanması.”
Filimonov Konstantin Aleksandrovich, 2013: “Yerel yanıkların lokal tedavisinin iyileştirilmesi.”
Chaplygin Sergey Sergeevich, 2013: “Derideki yara kusurlarının tedavisinde allofibroblast kültürünün kullanımı (deneysel çalışma).”
Bardovsky Igor Aleksandrovich, 2016: “Böbrek nakli sırasında uzun süreli anürisi olan hastaların tedavisinin optimizasyonu.”

Doktora:

Anatoly Vladimirovich Tolstov, 2010: “Yanık hastalığının önlenmesi ve tedavisine yönelik yöntemlerin iyileştirilmesi.”

Kayıtlı fikri mülkiyet (PDF, 103 KB)

Yenilikçi çalışma

RAS Profesörü A.V. Kolsanov, Samara Devlet Tıp Üniversitesi teknoparkındaki yenilikçi gelişmeleri Samara Bölgesi Valisi D.I. Azarov'a RAS Akademisyeni G.P. Kotelnikov'a gösteriyor

Bakanlığın personeli büyük hibelerin ve devlet sözleşmelerinin yürütülmesinde görev almaktadır:

GC No. 02.740.11.084 2, 2009-2013 için “Yenilikçi Rusya'nın bilimsel ve bilimsel-pedagojik personeli” federal hedef programı çerçevesinde “Yüksek teknolojili metal fiksatörlerin geliştirilmesi, oluşturulması ve klinik uygulamaya uygulanması konusunda bilimsel araştırma yapılması” travmatoloji, ortopedi ve çene-yüz cerrahisinde osteosentez için";
GK 14.527.12.001 7 Cerrahi sürecin 3 boyutlu modellenmesi için “Sanal Cerrah” donanım ve yazılım kompleksinin geliştirilmesi ve bir cerrahın küçük bir cerrahi alanla açık cerrahi teknikleri, endovasküler cerrahi ve endoskopik yöntemler konusunda sistematik eğitimi için eğitimsel ve metodolojik modüllerin geliştirilmesi mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitimde cerrahi;
04/07/2014 tarihli 14411.2049999.19.013 sayılı devlet sözleşmesi “4. 3-Autoplan-2014 "Cerrahi tedavi sonuçlarının otomatik planlanması, yönetimi ve izlenmesi için teknolojinin geliştirilmesi ve sistemlerin üretiminin organizasyonu", federal hedef programı "Geliştirilmesi" çerçevesinde Rusya Sanayi ve Ticaret Bakanlığı ile sonuçlandırıldı. 2020 ve sonrasına kadar olan dönem için ilaç ve tıp endüstrisi" başlıklı Karar Hükümetler tarafından onaylanmıştır. Rusya Federasyonu 17 Şubat 2011 tarih ve 91 sayılı;
21 Nisan 2014 tarih ve 14411.2049999.19.025 sayılı devlet sözleşmesi “3. 2-Anatomi-2014 "Kişisel anatomik ve fonksiyonel modellerin yapımını uygulayan kardiyovasküler sistem ve solunum organlarının incelenmesi için bir klinik teşhis sisteminin teknolojisinin geliştirilmesi ve üretim organizasyonu" Rusya Sanayi ve Ticaret Bakanlığı ile 2014 yılında sonuçlandırılmıştır. 17 Şubat 2011 tarih ve 91 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararnamesi ile onaylanan "İlaç ve tıp endüstrisinin 2020 yılına kadar olan dönem için gelişimi ve daha ileri beklentiler" federal hedef programının çerçevesi.
Rusya Federasyonu Eğitim ve Bilim Bakanlığı ile 06/05/2014 tarih ve 14.607.21.000 7 sayılı sübvansiyon anlaşması “Tıpta simülasyon teknolojileri ortamında bağımsız olarak çözümler formüle etmek için tıp camiasına yönelik yazılım geliştirme araçlarının oluşturulması” sağlık ve tıp eğitimi sisteminde bunların dağıtım ve değişim olasılığı."

Öğrenci bilimsel çevresi

Operatif Cerrahi ve Klinik Anatomi Anabilim Dalı'nın yenilikçi teknolojiler kursuna sahip öğrenci bilim çevresi, uzun yıllardır klinik bölüm çevreleri arasında en iyisi olarak kabul edilmektedir. Her yıl bölüm bazında 3. ve 4. sınıf öğrencilerine yönelik SamSMU Cerrahi Olimpiyatı düzenlenmektedir. 2010 yılından bu yana, daire toplantılarında uygulamalı eğitim sistemi uygulamaya konmuştur. 2011 yılından bu yana çemberin çalışmalarına hayvanlar üzerinde deneysel çalışmalar eklendi. 2014 yılından bu yana kulübe katılan öğrencileri ödüllendirmek için bir puan sistemi getirildi. Çemberin çalışmaları kapsamında öğrencilerin bölümün bilimsel konularına uygun bilimsel çalışmaları da yürütülmektedir.

Bölümün öğrenci bilim çevresinin bilimsel konuları:

Operatif Cerrahi ve Klinik Anatomi Anabilim Dalı'nın yenilikçi teknolojiler kursuna sahip öğrenci bilim çevresi, uzun yıllardır klinik bölüm çevreleri arasında en iyisi olarak kabul edilmektedir. Her yıl bölüm bazında 3. ve 4. sınıf öğrencilerine yönelik SamSMU Cerrahi Olimpiyatı düzenlenmektedir. 2010 yılından bu yana, daire toplantılarında uygulamalı eğitim sistemi uygulamaya konmuştur. 2011 yılından bu yana çemberin çalışmalarına hayvanlar üzerinde deneysel çalışmalar getiriliyor. 2014'ten beri çembere katılan öğrencileri ödüllendirmek için bir puan sistemi getirildi. Çemberin çalışmalarının bir parçası olarak öğrencilerin bilimsel çalışmaları da yürütülüyor. bölümün bilimsel konularına karşılık gelen bölümün öğrenci bilimsel çevresinin bilimsel konuları:

Yaraların tedavisinde ve yara iyileşmesinde yenilikçi teknolojiler;
Tıpta bilgi ve bilgisayar teknolojileri;
Cerrahi patolojinin gelişiminin klinik ve anatomik mantığı;
Cerrahide dikiş tekniğinin geliştirilmesi.

Bölüm I. ÜST UZMANIN TOPOGRAFİSİ

1. AKSİL BOŞLUĞU

1.1. AKSİL BOŞLUĞUNUN YERİ

Aksiller fossa- bu, göğsün yan yüzeyi ile omzun üst kısmı arasında, kaçırıldığında açılan bir çöküntüdür (Şekil 1). Aksiller fossa aşağıdakilerle sınırlıdır:

pektoralis majör kasının kenarını kaplayan ön deri kıvrımı;
Latissimus dorsi kasını kaplayan derinin arka kıvrımı.

^ Pirinç. 1. Aksiller fossadaki cildin rahatlatılması:

1 - aksiller fossa, 2 - pektoralis majör kasının kenarı, 3 - latissimus kasının kenarı;

koltuk altı boşluğu, koltuk altı boşluğu – bu, aksiller fossa bölgesinden cilt, fasya ve yağ dokusunun çıkarılmasından sonra açılan kaslar arası alandır (Şekil 2). Boşluk piramidal bir şekle sahiptir ve şunları içerir:

dört duvar: ön, arka, orta ve yan;
iki delik: üst açıklık ve alt açıklık

Pirinç. 2. Koltuk altı boşluğu (A), üst (B) ve alt (C) açıklıkları (siyah beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır). Önden görünüş.

1 – serratus anterior kası (koltuk altı boşluğunun orta duvarı), 2 – büyük pektoral kas(kesilmiş), 3 – klavikula, 4 – pektoralis minör kası (kesilmiş), 5 – subscapularis kası (koltuk altı boşluğunun arka duvarı), 6 – coracobrachialis kası, 7 – biceps brachii kası (her iki kas da kasık kemiğinin yan duvarını oluşturur) boşluk), 8 – triseps kası omuz kası, 9 – latissimus dorsi kası

Aksiller boşluğun alt açıklığı sınırlı:

önde - pektoralis majör kasının kenarı;
arkasında – latissimus dorsi kasının kenarı;
medial olarak - pektoralis majör ve latissimus kaslarının kenarlarını üçüncü kaburga çizgisi boyunca bağlayan koşullu bir çizgi;
yanal olarak - coracobrachialis kası ve humerus;
alttan - koltuk altı fasyası ile kapatılmıştır

Koltuk altı boşluğunun üstün açıklığı sınırlı:

alt – 1. kaburga;
yukarıda – köprücük kemiği;
arkasında - kürek kemiğinin üst kenarı.

Damarlar ve sinirler üst açıklıktan koltuk altı boşluğuna geçer: koltuk altı arteri ve damarı ve brakiyal pleksusun gövdeleri.

^ 1.2. AKSİL BOŞLUĞUNUN DUVARLARI

Medial duvar oluşur:

serratus ön kası

Yan duvar oluşur:

korakobrakialis kası
biceps brachii kası;

Arka duvar oluşur:

latissimus dorsi kası;
büyük kas teres;
subscapularis kası;

Ön duvar(Klavikulanın dış üçte birlik kısmından çizilen sagittal kesiti gösteren Şekil 3'e bakın) oluşturulmuş:

pektoralis majör kası
pektoralis minör kası,
pektoral fasyanın derin tabakası.

Pirinç. 3. Koltuk altı boşluğunun sagital bölümü

A – boşluğun ön duvarı, B – arka duvar

1 - klavikula, 2 - klavipektoral fasya, 3 - pektoralis minör kas, 4 - pektoralis majör kas, 5 - aksiller fasya, 6 - latissimus dorsi kası, 7 - teres majör kas, 8 - teres minör kas, 9 - infraspinatus kası , 10 – subscapularis kası, 11 – supraspinatus kası, 12 – nörovasküler demet koltuk altı, 13 – trapezius kası

^ 1.3. AKSİLLER BOŞLUĞUNUN DUVARLARINDA AYRI TOPOGRAFANATOMİK OLUŞUMLAR

Aksiller boşluğun ön duvarında Kan damarlarının ve sinirlerin topografyasıyla ilgili üç üçgen vardır: klavipektoral, torasik ve meme altı üçgenler (Şekil 4).

Bu üçgenler sınırlıdır:

A. Klavipektoral üçgen:

Üstte - köprücük kemiği
Aşağıda - pektoralis minör kasının üst kenarı;

B. Torasik üçgen:

Yukarıdan - pektoralis minör kasının üst kenarı
Aşağıda - pektoralis minör kasının alt kenarı (bu kasın hatlarına karşılık gelir);

İÇİNDE . Meme altı üçgeni:

Yukarıdan - pektoralis minör kasının alt kenarı
Aşağıda - pektoralis majör kasının alt kenarı.

Pirinç. 4. Aksillanın ön duvarının üçgenleri. A – klavipektoral üçgen, B – torasik üçgen, C – meme altı üçgeni

1 – pektoralis majör kası (açık), 2 – klavikula, 3 – pektoralis minör kası

^ Aksiller boşluğun arka duvarında kan damarlarının ve sinirlerin de çıktığı iki açıklık oluşur. Bunlar üç taraflı ve dört taraflı deliklerdir (Şek. 6):

^ T
Pirinç. 5. Koltuk altının arka duvarındaki açıklıklar. A – üç taraflı delik, B – dört taraflı delik

1 – infraspinatus kası, 2 – teres minör kası, 3 – humerus başı, 4 – humerusun cerrahi boynu, 5 – triceps brachii kasının uzun başı, 6 – teres major kası
üç taraflı delik (A) sınırlıdır:

Üstte - teres minör kasının kenarı
Aşağıda - teres majör kasının kenarı;
Yanal olarak triceps brachii kasının uzun başı;

Dört taraflı delik (B) sınırlıdır:

Medial olarak – triceps brachii kasının uzun başı;
Yanal olarak – humerusun cerrahi boynu;
Yukarıdan - teres minör kasının kenarı;
Teres majör kasının alt kenarı

^ 2. OMUZ BÖLGESİNİN GÖZLERİ VE KANALLARI

2.1. OMUZUN MEDYA OLUĞU

M omuzun kadran oluğu, sulkus bicipitalis medialis (Şekil 6), aksiller boşluğun alt sınırından başlayıp ulnar fossada biten omzun orta yüzeyinde bulunur.

Omuzun medial oluğu aşağıdakilerle sınırlıdır:

Önde - biceps brachii kası;
Arkada - triceps brachii kası;
Yan tarafta - coracobrachialis ve brachialis kasları.

Pirinç. 6. Omuzun medial oluğu (siyah beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır).

A – omuzun medial oluğu, B – aksiller boşluk, C – ulnar fossa.

1 - biseps brachii kası, 2 - coracobrachialis kası, 3 - üçlü foramen, 4 - koltuk altı boşluğunun alt sınırı, 5 - triceps brachii kası (uzun kafa), 6 - aynı kasın orta başı, 7 - brakialis kası

^ 2.2. BRAKEMUSKÜLER KANAL

P lechemomuscular kanal (radyal sinir kanalı), canalis humeromuscularis, omzun arka bölgesinde yer alır ve humerusun etrafında spiral şeklinde ilerler. Bu kanalın bir girişi, duvarları ve bir çıkışı vardır (Şekil 7).

^ Kanal girişi triceps brachii kasının medial ve lateral başlarının iç kenarları arasında oluşur ;

Çıkış omuzun lateral intermusküler septumunda, brachialis kası ile brachioradialis kasının başlangıç bölümü arasında bulunur.

Kanal duvarları oluşur:

humerus diyafizindeki radyal sinirin oluğu;
triceps brachii kasının yan başı;
triceps brachii kasının medial başı.

Pirinç. 7. Açık duvarlı brakiyal kas kanalı (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 – triceps brachii kasının uzun başı, 2 – medial baş, 3 – lateral baş (kesilmiş ve ters çevrilmiş), 4 – brakiyomüsküler kanalın girişi, 5 – brakiyal kanal ve nörovasküler demeti, 6 – kanalın çıkışı, 7 – medial intermüsküler septum, 8 – brachioradialis kası

Ek olarak omuzun medial oluğunun ve brakiyomüsküler kanalın konumu Şekil 8 ve 9'da görülebilir.

^ Pirinç. 8. Omuzun medial oluğunun konumu (oyukun alt kısmı noktalı çizgiyle gösterilir) ve içindeki nörovasküler demet. İç görünüm.

1 - omuzun medial oluğunun alt kısmı, 2 - biseps brachii kası, 3 - coracobrachialis kası, 4 - triceps brachii kasının başları, 5 - damarlar ve sinirler

^ Pirinç. 9. Omuzun orta üçte birlik kısmından yatay kesim. Medial oluk ve brakiyal kanal koyu gölgelemeyle vurgulanmıştır.

1 – omuzun medial oluğu ve içinde yatan damarlar ve sinirler; 2 – biceps brachii, 3 – brachialis, 4 – triceps brachii, 5 – brakiyal kanal

kübital fossa, fossa cubitalis, dirsek ekleminin önünde bulunur ve üç kasla sınırlıdır (Şekil 10):

yukarıdan – brakialis kası;
medialde - pronator teres.

1 – biceps brachii, 2 – brachioradialis, 3 – brachialis, 4 – pronator teres

^ Eksize edilirse biceps brachii ve pronator teres tendonu ve daha sonra kasları birbirinden uzaklaştırır, ardından kübital fossa kenarları boyunca iki oluk bulunur: medial ulnar oluk ve lateral ulnar oluk (Şekil 11).

^ Medial ulnar oluk Omuzun medial oluğunun devamı olan sınırlıdır:

medial olarak – pronator teres ve omuzun medial epikondili;
yanal olarak - brakiyal kas tarafından;

Yanal ulnar oluk, bu, brakiyomüsküler kanalın bir devamı olduğu gibi (bu olukta kanaldan çıkan radyal sinir bulunur), sınırlıdır:

Pirinç. 11. Ulnar fossadaki oluklar (beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır). A – lateral ulnar oluk, B – medial ulnar oluk.

1 - biceps brachii kası, 2 - brachialis kası, 3 - brachioradialis kası, 4 - supinator kası, 5 - omuzun medial oluğu ve içeriği, 6 - pronator teres (kesilmiş), 7 - omzun medial epikondili, 8 - fleksör dijitorum superficialis

^ 4. ÖN KOLUN KAS OLUKLARI

Ön kolun ön bölgesinde, kan damarlarının ve sinirlerin topografyasını tanımlamak için de önemli olan üç kas arası oluk ayırt edilir: radyal oluk, orta oluk ve ulnar oluk (Şekil 12).

Radyal oluk, sulkus radialis, Sınırlıdır:

yanal olarak - brachioradialis kası tarafından;
medial olarak - fleksör karpi radialis;

Medyan sulkus, sulkus medianus, Sınırlıdır:

yanal olarak - fleksör karpi radialis;
medial olarak - fleksör dijitorum superficialis;

Ulnar oluk, sulkus ulnaris, Sınırlıdır:

yanal olarak - fleksör dijitorum superficialis;
medialde - fleksör karpi ulnaris

Pirinç. 12. Önkolun ön yüzeyindeki oluklar. A – radyal oluk, B – orta oluk, C – ulnar oluk (koyu gölgeyle vurgulanmıştır).

1 – kübital fossa, 2 – brakioradialis, 3 – pronator teres, 4 – fleksör karpi radialis, 5 – palmaris longus, 6 – fleksör dijitorum superficialis, 7 – fleksör karpi ulnaris

^ 5. ELİN TOPOGRAFANATOMİK ELEMANLARI

5.1. ANATOMİK TÜTÜN KUTUSU

T Bu, radiusun stiloid çıkıntısı ile 1. metakarpal kemiğin tabanı arasında yer alan üçgen çöküntüye verilen addır (bkz. Şekil 13). Adını buruna çekmeden önce bu yere enfiye dökülmesinden almıştır.

Anatomik enfiye kutusu kısa (2) ve uzun (4) ekstansör tendonların tendonları ile sınırlıdır. baş parmak ve tendon retinakulum (7).

^ Pirinç. 13. Anatomik enfiye kutusu (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 – birinci metakarpal kemiğin tabanı, 2 – kısa ekstansör pollicis tendonu, 3 – enfiye kutusunun altındaki radyal arter, 4 – uzun ekstansör pollisis tendonu, 5 – interosseöz kaslar, 6 – enfiye kutusunun yüzeysel dalı radyal sinir, 7 – ekstansör retinakulum

^ 5.2. BİLEK KANALI

Karpal kanal(Şekil 14) parmak fleksör tendonlarını elin üzerine geçirmeye yarar. Karpal kemiklerin palmar yüzeyi üzerinde oluşur ve aşağıdakilerle sınırlıdır:

içeriden - bileğin kemikleri tarafından;
dışarıdan - fleksör tendonlarının retinakulumundan;
yanal olarak - skafoid ve yamuk kemiklerinin tüberkülleri;
medial olarak - hamatatın kancası

Pirinç. 14. Karpal tünel. Trapez kemiği seviyesinde yatay kesit

1 - fleksör tendonlarının retinakülü, 2 - parmakların fleksör tendonlarının ortak sinovyal kılıfı, 3 - yüzeysel dijital fleksör tendonları, 4 - parmakların derin fleksör tendonları, 5 - uzun fleksör pollicis tendonu, 6 – fleksör karpi radialis tendonu, 7 – trapezius kemiği, 8 – dijital ekstansör tendonu, 9 – hamat kemiği, 10 – fleksör karpi ulnaris tendonu

^ 5.3. PALMAR APONEÖROZU VE AVUCUNUN HÜCRESEL ALANLARI

Palmar aponevrozu (Şekil 15), avuç içi derisini güçlendirmek için bir tendon yapısı kazanmış, elin kalınlaşmış doğal bir fasyasıdır. Tepe noktası fleksör tendon retinakulum bölgesinde (palmaris longus tendonunun içine dokunduğu yer) olan ve tabanı parmaklara bakan bir üçgen şeklindedir. Aponevroz uzunlamasına ve enine liflerden oluşur.

Boyuna lifler, II - V parmaklarının tabanlarına doğru uzanan 4 demet halinde birleştirilir. Aponevrozun distal kısmında enine demetler vardır. Boyuna ve uzunlamasına arasındaki boşluklarda

^ Pirinç. 15. Palmar aponevrozu (A).

1 - küçük parmağın eminens kasları, 2 - başparmağın eminens kasları, 3 - palmar aponevrozun uzunlamasına demetleri, 4 - enine demetler, 5 - komissural açıklıklar

enine demetler ek açıklıklar oluşturur. Bu delikler derinin altına ped şeklinde çıkıntı yapan yağ dokusuyla doludur. Bu delikler aracılığıyla iltihaplanma süreci elin derin hücresel boşluklarına yayılabilir.

Palmar aponevrozundan lateral ve medial olmak üzere iki fasyal septa içe doğru uzanır.

^ Yan kaslar arası septum üçüncü metakarpal kemiğe bağlanır;
Medial kaslar arası septum beşinci metakarpal kemiğe bağlanır.

Bu bölmeler avuç içi iç alanını üç fasyal yatağa ayırır: yan, orta ve orta (Şekil 16).

Medial yatak (hipotenar yatak) aşağıdakilerle sınırlıdır:

avuç içi kendi fasyası;
V metakarpal kemik;
medial kaslar arası septum

Yan yatak (tenar yatak) aşağıdakilerle sınırlıdır:

avuç içi kendi fasyası;
derin fasya ve II metakarpal kemik;
yan kaslar arası septum;

Orta yatak sınırlıdır:

dışarıdan – palmar aponeurosis;
içeriden - avuç içi derin fasyası tarafından;
yanal olarak - yanal kaslar arası septum tarafından;
medial - medial kaslar arası septum.

Avuç içi medial yatağı parmak fleksör tendonlarını ve lumbrikal kasları içerir. Bu yapılar yatağı iki hücresel çatlağa ayırır: yüzeysel (subgaleal) ve derin (subtendinöz).

Avuç içi orta yatağının yüzeysel çatlağı aşağıdakilerle sınırlıdır:

Dışarıdan – palmar aponeurosis;
İçeriden - parmak fleksörlerinin tendonları tarafından;

Derin boşluk sınırlıdır:

Dışarıdan - parmak fleksör tendonları ve lumbrikal kaslar tarafından;
İçeriden - metakarpal kemikleri ve interosseöz kasları kaplayan derin palmar fasyası

Pirinç. 16. Avuç içi hücresel boşluklar. Yatay kesim.

A – medial fasyal yatak (hipotenar boşluk);

B – medyan fasyal yatak:

8 – orta fasyal yatağın yüzeysel hücresel çatlağı (yuvarlak noktalarla vurgulanmıştır),

^ 15 - orta fasyal yatağın derin hücresel çatlağı (noktalı dolguyla vurgulanmıştır);

B – yan fasiyal yatak (tenar boşluğu).

1 - medial kaslar arası septum, 2 - lateral kaslar arası septum, 3 - parmakların küçük parmağa kadar yüzeysel ve derin fleksör tendonları (sinovyal kılıfta), 4 - lumbrikal kaslar, 5 - dördüncü parmağa fleksör tendonları, 6 - palmar aponeurosis, 7 - üçüncü parmağa fleksör tendonları; 9 – ikinci parmağa fleksör tendonlar; 10 - sinovyal kılıftaki ilk parmağın uzun fleksör tendonu, 11 - başparmağın eminens kasları, 12 - metakarpal kemikler, 13 - interosseöz kaslar, 14 - parmakların ekstansör tendonları, 16 - derin palmar fasya.

^ 5.4. PARMAK FLEXOR TENDONLARININ SİNOVİAL VAJİNASI

Sinovyal kılıflar bir kas aksesuarıdır ve tendonların dar osteofibröz kanallardan geçtiği yerlerde sürtünmeyi ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Tendonların etrafına sarılan iki sinovyal tabakanın oluşturduğu kapalı keselerdir (Şekil 17).

P
Parmak fleksörlerinin sinoviyal kılıflarının topografyasının bilinmesi, eldeki mikrotravmalarla enfekte olabildiklerinden pratik öneme sahiptir. Bir enfeksiyon vajinaya girdiğinde, boşluğunda, tüm uzunluğu boyunca yayılan ve avuç içi ve ön kolun derin hücresel boşluklarına daha da nüfuz edebilen cerahatli bir iltihap süreci gelişir.

Elde aşağıdaki sinovyal kılıflar ayırt edilir (Şekil 18):

^ Ortak fleksör kılıf , karpal tünelde bulunur ve yüzeysel ve derin dijital fleksörlerin tendonlarını çevreler. Bu vajinanın proksimal duvarı ön kolun derin hücresel boşluğuna bakar ve distal duvarı medyan fasyal yatağa bakar;
^ Flexor pollicis longus kılıfı , ayrıca ön kola doğru devam ediyor. Vakaların belirli bir yüzdesinde ortak fleksör kılıfla iletişim kurar;
Parmakların tendon kılıfları II – IV. Bu vajinalar izole olup yalnızca parmak uzunluğuna kadar uzanır. Bu vajinaların proksimal duvarları medyan fasyal yatağı sınırlar;
Beşinci parmağın tendon kılıfı. Bu vajina neredeyse her zaman ortak fleksör kılıfla iletişim halindedir.

T Bu nedenle, vajinanın anatomisi dikkate alındığında, en tehlikeli olanı 1. ve 5. parmakların vajinalarının inflamatuar lezyonudur, çünkü bu kılıflar boyunca enfeksiyon sadece avuç içi değil, derin hücresel boşluklara da kolayca yayılabilir. ama aynı zamanda önkol.

^ Pirinç. 18. Dijital fleksör tendonlarının sinovyal kılıfları.

1 - derin fleksör rakamın tendonu, 2 - yüzeysel fleksör rakamın tendonu, 3 - fleksör retinakulum, 4 - fleksörlerin ortak sinovyal kılıfı, 5 - beşinci parmağın kılıfı, 6 - birincinin uzun fleksörünün kılıfı parmak, 7 - II - IV parmakların kılıfı, 8 - ilk parmağın çıkıntılı kasları, 9 - küçük parmağın çıkıntılı kasları

Bölüm II. ALT UZMANIN TOPOGRAFİSİ

^ 1. FEMORAL ÜÇGEN

Femoral üçgen, trigonum femorale,ön yüzeyinde uyluğun üst üçte birinde oluşur (Şekil 19). Aşağıdaki yapılarla sınırlıdır:

Yukarıda - kasık bağı;
Yanal olarak - sartorius kası tarafından;
Medialde – uzun addüktör kası.

Pirinç. 19. Femoral üçgenin sınırları (noktalı bir çizgiyle vurgulanmıştır) ve deri altı yarık (fasya lataya çıkarılan deri ve deri altı dokusu)

1 - kasık bağ, 2 - fasya lata, 3 - fasya latanın falsiform kenarı, 4 - falsiform kenarın üst boynuzu, 5 - deri altı yarık, delikli fasya ile kapatılmış, 6 - spermatik kord, 7 - adduktör longus kası, 8 - falsiform kenarın alt boynuzu, 9 - sartorius kası

Femoral üçgen içinde uyluğun kendi fasyası (fasya lata), gevşek bir bağ dokusu plakasıyla kapatılan bir açıklık oluşturur - deri altı yarık, aradan çıkan Safenus. Bu yarık, yan tarafta, kemerli bir şekle sahip hilal şeklinde bir kenar olan fasya latanın kalınlaşmış kenarı ile sınırlıdır. Yukarıda, inguinal ligamanın altında, falkat kenar üst boynuzu oluşturur ve altta, sartorius kasının üstünde alt boynuzu oluşturur.

Fasya latayı çıkardıktan ve kasları diseke ettikten sonra femoral üçgenin alanını incelersek aşağıdakileri buluruz (Şekil 20):

^ Pirinç. 20. Kas hazırlığından sonra femoral üçgenin alanı (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır).

1 – kasık bağı, 2 – uzun addüktör kas, 3 – sartorius kası, 4 – pektineus kası, 5 – iliopektineal oluk, 6 – iliopsoas kası

^ Femoral üçgenin alt kısmı iki kas oluşturur:

iliopsoas kası
pektineus kası, uyluğun lata fasyasının derin bir tabakasıyla kaplıdır - iliopektineal fasya.

Bu kaslar arasında bir iliopektineal oluk, femoral oluğa doğru aşağı doğru devam ediyor.

Üçgenin üst kısmında, kasık bağının altında iki boşluk oluşur - kas ve damar boşlukları (Şekil 21).

^ Pirinç. 21. Vasküler (A) ve kas (B) boşlukları

1 - kasık bağ, 2 - iliopektineal ark, 3 - femoral arter, 4 - femoral ven, 5 - derin femoral halka, 6 - laküner bağ, 7 - pektineal fasya, 8 - pektineus kası, 9 - iliopsoas kası, 10 - femoral sinir

Vasküler boşluk(Sınırlı:

yukarıda – kasık bağı;
aşağıdan – iliopektineal fasya tarafından;
Yanal olarak - iliopektineal ark tarafından;
medial olarak - laküner bağ.

Kas boşluğu(B) sınırlı:

yanal ve aşağı doğru - ilium tarafından;
yukarıda – kasık bağı;
medial olarak – iliopektineal ark

İliopsoas kası ve femoral sinir, kas boşluğundan uyluğa girer ve femoral damarlar (arter ve damar) vasküler boşluktan çıkar.

Vasküler lakunanın orta köşesinde karın duvarının zayıf noktalarından biri oluşur - derin femoral halka. Bu halka (Şekil 21, 22) sınırlıdır:

yukarıda – kasık bağı;
yanal olarak – femoral ven;
medial olarak – laküner bağ;
aşağıdan - pektineal bağ (iliopektineal fasyanın kalınlaşması).

İyi Bu halka transvers fasya ve lenf düğümleri tarafından kapatılmıştır ancak belirli koşullar altında femoral fıtıklar buradan ortaya çıkabilir. Bu durumda uyluğun üzerine çıkan fıtık kesesi normalde var olmayan yeni bir yapı oluşturur. femoral kanal(Şek. 23). Duvarları şöyle olur:

İçeriden – iliopektineal fasya;
Yanal – femoral ven;
Önde - kasık bağı ve fasya latanın falsiform kenarının üst boynuzu.

Deri altı yarık femoral kanalın dış açıklığı haline gelir. Bu nedenle akut karın ağrısı olan bir hastayı muayene ederken boğulmuş femoral fıtığı gözden kaçırmamak için femoral üçgen bölgesinin incelenmesi zorunludur.

^ Pirinç. 22. Derin femoral halka (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır). İç görünüm

1 – kasık bağı, 2 – laküner bağ, 3 – kasık kemiği, 4 – femoral ven, 5 – vas deferens, 6 – derin femur halkası

Pirinç. 23. Femoral kanal (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 – inguinal ligaman (kesik), 2 – fasya latanın falsiform kenarının üst boynuzu (kesilmiş), 3 – iliopektineal fasya, 4 – fasya latanın falsiform kenarının alt boynuzu, 5 – femoral ven, 6 – spermatik kordon, 7 - addüktör yarık (femoral kanalın dış açıklığı; geleneksel olarak beyaz noktalı çizgiyle gösterilir)

^ 2. SÜRÜCÜ KANALI

P adduktör kanal, canalis adductorius, femoral oluğun bir devamıdır (Şekil 24) ve uyluğun ön bölgesini popliteal fossaya bağlar.

femoral oluk, femoral üçgenin iliopektineal oluğunun devamı olan (bkz. Şekil 21), sınırlı:

Medial olarak – uzun ve büyük addüktör kasları;
Yanal olarak – Vastus medialis kası

Pirinç. 24. Femur oluğu ve addüktör kanalı. Adduktör kanalın seyri beyaz noktalı bir çizgiyle vurgulanmıştır.

1 – femoral oluk (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır), 2 – adductor longus, 3 – adductor brevis, 3 – adductor magnus, 4 – adductor kanalının üst açıklığı, 5 – Vastus Medialis, 6 – Lamina Vastoadductoria, 7 – Ön açıklık adduktör kanalın, 8 – kanalın alt açıklığı (addüktör yarık), 9 – semimembranosus kası

^ Adductor kanalının üç duvarı ve üç açıklığı vardır: giriş (üst), çıkış (alt) ve ön. Adductor kanalın duvarları:

Medial olarak – adduktör magnus;
Yanal olarak – Vastus medialis kası (kuadriseps kasının bir kısmı);
Önde bu iki kas arasına atılan lifli bir plaka (lamina vastoadductoria) bulunur.

^ Üst delik kanal femoral oluğa devam eder;

Ön delik lifli plakada bulunur;

Alt delik(bkz. Şekil 25), popliteal fossaya açılan, addüktör yarık Linea asperaya bağlı adduktor magnus kasının fasikülleri ile femurun medial epikondiline bağlı fasikül arasındaki boşluk

^ Pirinç. 25. Afferent yarık – adduktör kanalın alt açıklığı (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 - adductor magnus kası, 2 - semimembranosus kası, 3 - semitendinosus kası, 4 - femurun medial epikondiline bağlı adductor magnus kası tendonu, 5 - femurun medial epikondili, 6 - biceps femoris kası (uzun kafa) ), 7 - biceps femoris kaslarının kısa başı, 8 - popliteal damarlar, 9 - gastrocnemius kası

^ 3. Obtüratör kanalı

Obturator kanalı, canalis obturatorius, Obturator foramen'in üst kenarında, pelvis duvarında oluşur.

Kanal girişi pelvisin iç duvarında bulunur (Şekil 26);

Kanal duvarları oluşur:

Pubisin obturator oluğu;
Obturator internus kasının üst kenarı;
Obturator eksternus kasının üst kenarı.

Çıkış pektineus ve addüktör brevis kasları arasında femoral üçgen bölgesinde bulunur (Şekil 27).

^ Pirinç. 26. Obtüratör kanalının girişi (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır).

1 - kasık kemiği, 2 - obturator fasyadaki kanalın iç açıklığı, 3 - simfiz pubis, 4 - obturator internus kasını kaplayan obturator fasya, 5 - piriformis kası, 6 - levator ani kası

Obturator arter ve sinir obturator kanaldan geçer. Nadir durumlarda obturator fıtık oluşumunun yeri olabilir.

^ Pirinç. 27. Obturatör kanalının çıkışı (beyaz çizgi ve indeks okuyla vurgulanmıştır)

1 - iliopsoas kası, 2 - pektineus kası (açık), 3 - vastus medialis kası, 4 - pubis, 5 - dış obturator kas, 6 - obturator sinir, 7 - adductor brevis kası, 8 - adductor longus kası

^ 4. SÜPRİRAFİFORM VE İNFRİPİRİFORM DELİKLER

e Bu delikler, piriformis kası içinden geçtiğinde büyük siyatik foramenlerin kenarları boyunca oluşur (Şekil 28).

^ Pirinç. 28. Suprapiriform (A) ve infrapiriform (B) foramenler (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 – piriformis kası, 2 – sakrotüberöz bağ, 3 – sakrospinöz bağ, 4 – obturator internus kası, 5 – gluteus medius kası, 6 – gluteus minimus kası

Suprapiriform foramen (A) sınırlı:

Piriformis kasının üstün kenarı
Büyük siyatik foramenlerin üst kenarı;

Infrapiriform foramen (B) sınırlı:

Piriformis kasının alt sınırı
Büyük siyatik foramenlerin alt kenarı

^ 5. SİSİAL SİNİR YATAĞI

İLE Kesin olarak konuşursak, böyle bir nesne alt ekstremitenin topografik-anatomik oluşumlarının isimlendirilmesine dahil değildir. Bununla birlikte, insan vücudunun en büyük sinirinin topografyasındaki yönelim için bu hücresel alanın vurgulanması gerekir. Gluteal bölgede ve uyluğun arka kısmında bulunur (Şekil 29).

Gluteal bölgede siyatik sinirin yatağı sınırlıdır:

Arkada – gluteus maximus kası;
Önde – pelvik kaslar:

Piriformis kası
Obturator internus kası
Quadratus femoris kası

Pirinç. 29. Siyatik sinirin yatağı. Sinirin seyri noktalı bir çizgiyle gösterilir.

1 – gluteus maximus (açık), 2 – piriformis, 3 – obturator internus, 4 – quadratus femoris, 5 – iskiyal tüberozite, 6 – adductor magnus, 7 –vastus lateralis, 8 – biceps femoris'in kısa başı, 9 – uzun kafa biseps femoris kası (kesilmiş), 10 – semimembranosus kası, 11 – semitendinosus kası (kesilmiş), 12 – popliteal fossa

Uyluğun arka bölgesinde siyatik sinir yatağı sınırlıdır:

Önde – adduktor magnus kası;
Medial olarak - semimembranosus kası;
Yanal olarak biseps femoris kası.

Aşağıda siyatik sinirin yatağı aşağıdakilerle iletişim kurar: popliteal fossa.

^ 6. SAĞLIK

Popliteal fossa, fossa poplitea, Diz ekleminin arkasında bulunur, elmas şeklindedir ve aşağıdaki yapılarla sınırlıdır:

Popliteal fossa iletişim kurar:

Yukarıda - addüktör kanalıyla (addüktör yarığından) ve siyatik sinir yatağıyla;
Aşağıda - ayak bileği-popliteal kanal ile.

^ 7. ANSİOPELLETİTAL VE ALT MUSKLOULOFIBULAR KANALLAR

Pirinç. 31. Ayak bileği-popliteal kanalın seyrinin projeksiyonu. Delikler noktalı çizgilerle vurgulanmıştır.

1 – kanalın girişi, 2 – soleus kası, 3 – gastrocnemius kası (kesik), 4 – Aşil tendonu, 5 – kanalın çıkışı
^ Pirinç. 32. Ayak bileği-popliteal (A) ve alt muskulofibular (B) kanalları (noktalı çizgiyle vurgulanmıştır).

1 – soleus kası (kesilmiş), 2 – ayak bileği-popliteal kanalın üst açıklığı, 3 – fleksör dijitorum longus, 4 – tibialis arka kası, 5 – fleksör pollicis longus

^ Ayak bileği-popliteal kanal, canalis cruropopliteus (Şekil 31, 32), alt bacağın arka bölgesinde bulunur. Ön ve arka duvarların yanı sıra üç deliği vardır: üst (giriş), ön ve alt (çıkış).

Üst delik sınırlı:

Önde - popliteal kas;
Arkada - soleus kasının tendon kemeri tarafından;

P orta delik(Şekil 33): fibula başı seviyesinde interosseöz membranda bulunur;

Alt delik:

Aşil tendonunun başlangıcı seviyesinde bulunur;
Tendon ve derin kaslar arasındaki boşlukla temsil edilir.

Kanal duvarı oluşturulur:

İLE
Pirinç. 33. Ayak bileği-popliteal kanalın ön açıklığı
1 – ön foramen, 2 – popliteus kası, 3 – fibula başı, 4 – soleus kası (kesilmiş), 5 – tibialis arka kası
anteriorda – tibialis posterior ve fleksör pollicis longus;
Arkada - soleus kası.

Alt muskulofibular kanal ayak bileği-popliteal kanaldan ayrılır ve yanal olarak aşağıya doğru yönlendirilir. Kanal duvarları oluşur:

Önde – fibula;
Arkada - fleksör hallucis longus.

^ 8. ÜST MASULORFIBULAR KANAL

Üstün kas-fibüler kanal, bacağın yan yüzeyinde, fibula etrafında spiral şeklinde bulunur (Şekil 34):

^ Pirinç. 34. Superior muskulofibular kanalın seyrinin projeksiyonu (noktalı çizgiyle gösterilir).

A. yandan görünüm:

1 – kanalın üst açıklığı, 2 – fibula başı, 3 – peroneus longus, 4 – kanalın alt açıklığı, 5 – peroneus brevis, 6 – tibialis anterior, 7 – ekstansör dijitorum longus;

^ B. Önden görünüm:

1 - kanalın üst açıklığı, 2 - peroneus longus kası, 3 - kanalın alt açıklığı, 4 - peroneus brevis kası, 5 - ekstansör rakamsal longus, 6 - tibialis anterior kası.

Kanal, uzun peroneus kasının fibuladan başladığı çizgi boyunca üst açıklıkla başlar (Şekil 35).

İLE kanal gölgeleri oluşur:

İçeriden - fibulanın yan yüzeyi;
Dışarıdan – peroneus longus kası.

Kanalın alt açıklığı peroneus longus kası ile ekstansör dijitorum longus kası arasında yer alır.

Yüzeysel peroneal sinir kanaldan geçer.

Pirinç. 35. Superior muskulofibular kanalın üstün açıklığı (beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır)

1 – fibula başı, 2 – peroneus longus, 3 – kanal açıklığı, 4 – soleus kası (kesilmiş)

Üst ekstremitede var alanlar: skapular, deltoid, subklavyen, aksiller, omuz bölgesi (ön ve arka), ulnar bölge (ön ve arka), önkol bölgesi (ön ve arka), el bölgesi (bilek, el bileği ve parmaklar bölgesi).

Deltoid ve pektoralis majör kasları arasında yer alır deltoid pektoral oluk (sulkusdeltoideopectoralis) Deltoid ve pektoral fasyanın birbirine bağlandığı bölgede, kolun lateral Safen veni (vena cephalica) olukta uzanır.

Üst kısımda oluk içine geçer deltoid-torasik üçgen (trigonumdeltoideopektorale) Üstte klavikulanın alt kısmı, medialde pektoralis majör kası ve lateralde deltoid kas ile sınırlıdır.

Ciltte üçgen karşılık gelir subklavyen fossa (çukurinfraklavikülaris), veya derinliklerinde kürek kemiğinin korakoid sürecinin palpe edilebildiği Morenheim fossası.

Kürek kemiğinin üst kenarı bölgesinde, kürek kemiği çentiği ve üzerine gerilmiş üstün enine skapular bağ tarafından oluşturulan supraskapular foramen vardır. Bu delik boyun bölgesini kürek kemiği bölgesine bağlar. Supraskapular sinir foramenlerden geçer; supraskapular arter ve ven genellikle transvers skapular ligamanın üzerinden geçer.

Aksiller fossa (çukurkoltuk altı). Üst uzuv kaçırıldığında koltuk altı bölgesi bir çukur şekline sahiptir ve deri ve fasya çıkarıldıktan sonra boşluğa dönüşür.

Aksiller fossanın sınırları:

ön- pektoralis majör kasının alt kenarına karşılık gelen bir deri kıvrımı;

geri– latissimus dorsi kasının alt kenarına karşılık gelen bir deri kıvrımı;

orta- belirtilen kasların kenarlarını göğsün yan yüzeyinde birleştiren koşullu bir çizgi;

yanal- aynı kasları omzun iç yüzeyine bağlayan koşullu bir çizgi.

Aksiller boşluk (kavitalarkoltuk altı) 4 duvarı ve 2 deliği (açıklığı) vardır.

Koltuk altı boşluğunun duvarları:

1) ön duvar pektoralis majör ve minör kasları ve klavipektoral fasya (fasya klavipektoralis) tarafından oluşturulan;

2) arka duvar latissimus dorsi, teres major ve subscapularis kasları tarafından oluşturulur;

3) orta duvar ilk dört kaburga, interkostal kaslar ve serratus anterior kasının üst kısmından oluşur;

4) yan duvar koltuk altı boşluğunun ön ve arka duvarları yanal yönde birbirine yaklaştığı için çok dar; biceps brachii kası ve coracobrachialis kası tarafından kaplanan humerusun intertüberküler oluğu (sulcus intertubercularis) tarafından oluşturulur.

Koltuk altı boşluğunun açıklıkları.

1. Üst delik (açıklıküst) , yukarı ve mediale doğru yönlendirilmiş, sınırlı ön köprücük kemiği, arka- kürek kemiğinin üst kenarı, medial olarak- birinci kaburga, koltuk altı boşluğunu boynun tabanına bağlar, içinden kan damarları ve sinirler geçer; üst açıklığa servikal-aksiller kanal da denir.

2. Alt delik (açıklıkkalitesiz) aşağıya ve yana doğru yönlendirilmiş, aksiller fossanın sınırlarına karşılık gelir.

Koltuk altı boşluğunun içeriği:

Aksiller arter (a.axillaris) ve dalları;

Aksiller damar (v.axillaris) ve kolları;

Brakiyal pleksus (plexus brachialis) ondan uzanan sinirlerle birlikte;

Lenf düğümleri ve lenfatik damarlar;

Gevşek yağ dokusu;

Çoğu durumda meme bezinin bir kısmı;

II ve III interkostal sinirin kutanöz dalları.

Aksiller arterin dallarının aksiller boşluğun ön duvarındaki topografyasını daha doğru tanımlamak için, üç üçgen:

1) klavipektoral üçgen (trigonumklavipektoral), yukarıda klavikula ile, aşağıda pektoralis minör kasının üst kenarı ile sınırlanmıştır;

2) torasik üçgen (trigonumpektoral), pektoralis minör kasının hatlarına karşılık gelir;

3) meme altı üçgeni (trigonumalt pektoral) Yukarıda pektoralis minör kasının alt kenarı, aşağıda pektoralis majör kasının alt kenarı ile sınırlanmıştır.

Koltuk altı boşluğunun arka duvarında kan damarlarının ve sinirlerin geçişi için iki açıklık vardır:

1) üç yollu delik (foramentrilateryum) sınırlı üstünde subscapularis kasının alt sınırı , altında– büyük kas teres, yanal olarak– triceps kasının uzun başı;

Üç taraflı delikten geçin kürek kemiğini çevreleyen arter ( A . inceltme işareti kürek kemiği ) ve aynı adı taşıyan eşlik eden damarlar ;

2) dört taraflı delik (foramendörtgen) sınırlı üstünde subscapularis kasının alt kenarı, aşağıdan– büyük kas teres, medial olarak– triseps kasının uzun başı, yanal olarak– humerusun cerrahi boynu;

Dört taraflı delik geçişi sayesinde koltuk altı siniri ( N . koltuk altı ), humerusu çevreleyen arka arter ( A . inceltme işareti omuz kemiği arka ) ve aynı adı taşıyan eşlik eden damarlar.

Arka her iki açıklığın üst sınırını teres minör kası oluşturur.

Omuz topografyası.

Omuz sınırlarının üstte olduğu kabul edilir - pektoralis majör ve latissimus dorsi kaslarının alt kenarlarını omuza bağlayan bir çizgi, altta - humerusun epikondillerinin üzerinden iki enine parmağı geçen bir çizgi.

Alan, epikondillerinin tepesine çizilen iki dikey çizgi ile ön ve arka olarak ikiye ayrılır.

Omuzun ön bölgesinde biceps brachii kasının her iki yanında iki oluk vardır:

omuzun medial oluğu (sulkusbisipitalismedial);

omuzun yanal oluğu (sulkusbisipitalislateralis).

Medial oluk üstte aksiller boşlukla, altta medial ön ulnar olukla iletişim kurar ve omzun ana nörovasküler demetini içerir.

Radyal sinir, omzun alt üçte birlik kısmındaki lateral olukta çıkıntı yapar; oluk, lateral anterior ulnar oluğa doğru devam eder.

Omuzun arka yüzeyinde, bir tarafta triceps brachii kasının başları ile diğer tarafta radiyal sinirin oluğu (sulcus nervi radialis) arasında, Radyal sinir kanalı (kanalissinirradialis).

Kanal girişi omzun üst ve orta üçte birlik kısmının sınırında orta tarafta yer alır, sınırlıdır üstünde teres majör kasının alt kenarı, yanal olarak– humerusun gövdesi , medial olarak– triceps brachii kasının uzun başı.

Kanal çıkışı yan ön ulnar oluğun derinliğinde, omzun alt ve orta üçte biri arasındaki sınırda yan tarafta bulunur.

Kanala geçmek Radyal sinir ( N . radialis ) ve derin brakiyal arter ( A . derin brachii ).

BÖLÜMVII

GÖĞÜS.

Sınırlar: Göğsün üst sınırı, manubrium ve klavikulaların üst kenarları boyunca ve arkadan boyunca uzanır. yatay çizgi, VII servikal vertebranın spinöz süreci yoluyla gerçekleştirilir.

Alt sınır, sternumun ksifoid sürecinden kostal kemerler boyunca eğik olarak aşağı doğru ve XII kaburga boyunca ve XII torasik omurun dikenli süreci boyunca arkaya doğru uzanır.

Bu sınırlar şartlıdır, çünkü karın boşluğunun bazı organları diyaframın altında olmasına rağmen göğsün alt sınırının üzerinde (karaciğer, kısmen mide vb.) yer alır; Öte yandan plevranın kubbesi çoğu durumda göğsün üst sınırının üzerinde durur.

Göğsün üst açıklığı, apertura thoracis superior, sternumun manubriumunun arka yüzeyi, ilk kaburgaların iç kenarları ve ilk torasik omurun ön yüzeyi ile sınırlıdır.

Göğsün alt açıklığı, apertura toracis alt, sternumun ksifoid işleminin arka yüzeyi, kostal kemerin alt kenarı ve onuncu torasik omurun ön yüzeyi ile sınırlıdır.

Göğsün duvarları, parietes thoracis ve göğüs boşluğu, cavum thoracis, birlikte göğsü, toraksı oluşturur. İkincisi, bu alanın topografyası hakkında bilgi gerektiren, artık sıklıkla çeşitli cerrahi müdahalelerin yapıldığı solunum ve dolaşım organlarını içerir.

Biçim. Kaslarla kaplı göğüs, tabanı yukarı doğru yönlendirilmiş bir koni şeklindedir; iskeletleştirilmiş göğüs ise tam tersine koni şeklinde aşağıya doğru genişler.

Genel yapınıza bağlı olarak üç meme şekli vardır. Geniş gövdeli hayvanlar, genellikle enine boyutların baskın olduğu ve geniş bir epigastrik açıya sahip, kısa ve geniş bir göğse sahiptir; dar gövdeli hayvanlarda ise tam tersine göğüs dar ve uzundur; akut bir epigastrik açıya sahiptir. Üçüncü meme şekli ortalama epigastrik açıya sahip tekdüze göğüsleri içerir.

Boyutlar. Normal bir göğsün gelişimini değerlendirmek için özel ölçümleri pratik öneme sahiptir. Yetişkin erkeklerde ortalama göğüs boyutları şu şekildedir:

1. Uzaklık dikey arka - arka dikey boyut 8 m - I ila XII torasik omurların spinöz prosesinden orta hat boyunca mesafe 27-30 cm'dir.

2. Distantia Verticalis anterior – ön dikey boyut – sternumun manubriumunun üst kenarından ksifoid sürecinin tepesine kadar olan mesafe – 16-19 cm.

3. Distantia axillaris - koltuk altı boyutu - orta koltuk altı çizgisi boyunca göğüs duvarının yan tarafının en büyük uzunluğu 30 cm'dir.

4. Distantia transversa – enine boyut – a) üst göğüs açıklığı seviyesinde 9–11 cm, b) VI kaburga seviyesinde 20–23 cm, c) alt göğüs açıklığı seviyesinde 19–20 santimetre.

5. Distantia sagittalis – ksifoid süreç seviyesinde ön-arka boyut 15-19 cm.

6. Çevre – memenin meme ucu seviyesinin 80-85 cm üzerindeki çevresi veya çevresi.

Göğüs boşluğu organlarının göğüs ön duvarına projeksiyonlarını incelerken geleneksel dikey çizgiler kullanılır. Var:

1. Linea sternalis - sternal çizgi - sternumun ortasında dikey olarak bulunur.

2. Linea parasternalis - parasternal çizgi - sternumun kenarı boyunca yansıtılır.

3. Linea medioclavicularis - midklaviküler çizgi - klavikulanın ortasından çizilir. (Her zaman meme ucu çizgisine karşılık gelmez.)

4. Linea axillaris anterior - ön aksiller çizgi - aksiller fossa'nın ön kenarından çizilir.

5. Linea axillaris media - orta aksiller çizgi - aksiller fossanın ortasından çizilir.

6. Linea axillaris posterior - arka aksiller çizgi - aksiller fossa'nın arka kenarından çizilir.

7. Linea scapularis - skapular çizgi - skapulanın alt köşesinden çizilir.

8. Linea paravertebralis - paravertebral çizgi - margo vertebralis skapula ile torasik omurların sivri süreçleri arasındaki mesafenin ortasında çizilir.

9. Linea vertebralis - vertebral çizgi - torasik omurların sivri süreçlerinin konumuna karşılık gelir.

GÖĞÜS DUVARLARI

Kemik tabanı, 12 torasik omur, 12 kaburga ve göğüs kemiğinden oluşan göğüs kafesini, göğüs kafesini oluşturur.

Torasik omurlar, omur torasisi, aşağı doğru yönlendirilmiş dikenli işlemler, prosesus spinosi, vertebral foramenlerin yuvarlak şekli, foramen vertebral ve özel fasetlerin varlığı - üst ve alt kostal fossa, fovea costalis superior ve alt, ile ayırt edilir. karşılık gelen kaburga ile eklemlenme. Torasik omurların gövdeleri aşağı doğru giderek daha büyük hale gelir. Bir rulo şeklinde göğüs boşluğuna doğru çıkıntı yaparlar. Bu yastığın yanlarında akciğerlerin arka bölümleriyle dolu pulmoner oluklar, sulkus pulmonalleri oluşur.

Kaburgalar, costae, gerçek kaburgalara, costae verae'ye ve sahte kaburgalara, costae spuriae'ye bölünmüştür. Yedi çiftten ilki doğrudan göğüs kemiğine, ikincisi (üç çift) üstteki kaburgalara kıkırdak yoluyla bağlanır. Alttaki iki çift kaburga serbesttir ve sallanan kaburgalar, costae fluctuantes olarak adlandırılır.

Her kaburganın bir başı, caput costae, bir kaburga boynu, collum costae, bir kaburga gövdesi, corpus costae, iki ucu vardır - vertebral, extremitas vertebralis ve sternal, extremitas sternalis ve ayrıca iki kenarı - üst, margo superior ve altta, margo aşağı. İlk kaburga diğerlerinden farklı olarak yatay düzlemde bulunur. Kaburganın vertebral ucu, kaburga gövdesi ile geniş bir açı olan angulus costae'yi oluşturur. İlk kaburganın üst yüzeyinde bir skalen tüberkül (Lisfranc), tüberkülum skaleri vardır, bu tüberkülün yan tarafında bir subklavyen oluk, sulkus subklavius - aynı adı taşıyan arterin bir izi vardır.

Birinci kaburganın topografik-anatomik özellikleri, şekli ve konumu, phthisiatric cerrah için büyük önem taşımaktadır.

Pratik amaçlar için, ilk kaburga üç bölüme ayrılmıştır: arka bölüm vertebral, orta bölüm kaslı ve ön bölüm nörovaskülerdir. Bu ne zaman önemlidir çeşitli türler torakoplasti. Örneğin posterior paravertebral torakoplastide arka segment çıkarılır; Coffey-Antelav yöntemi kullanılarak apikal torakoplasti ile iki arka segment rezeke edilir - vertebral ve kaslı. Üst kaburgaların dekostasyonu ile yapılan torakoplastide birinci kaburga tamamen çıkarılır. Dar bir üst göğüs açıklığı ile klavikula ile birinci kaburga arasındaki boşluğun dar olduğu tespit edilmiştir; geniş bir göğüs açıklığı, bir boşluk ile büyük boyutlar. Birinci kaburga, boyun ile gövde arasında daha dik bir açıya sahiptir ve açıklık yanlardan sıkıştırılmıştır. Önden arkaya düzleştirilmiş bir açıklığa sahip olan ilk kaburga daha güçlü bir şekilde kavislidir ve daha geniş bir açıya sahiptir (M. S. Lisitsyn).

Her kaburganın alt kenarı boyunca, interkostal damarların ve aynı adı taşıyan sinirin bulunduğu subkostal oluk, sulkus subcostalis uzanır.

İnterkostal nörovasküler demet yaralanmasını önlemek için kaburgaların üst kenarı boyunca teşhis veya tedavi amaçlı plevranın delinmesi yapılır.

Göğsün bir bütün olarak arka duvarı, omurganın torasik kısmı, pars toracalis kolumnae vertebralis ve ayrıca kaburgaların baştan açılarına kadar arka bölümleri tarafından oluşturulur.

Torasik omurganın uzunluğu ortalama 30 cm'dir.Omurganın torasik kısmı arkaya doğru dışbükey olarak yönlendirilerek torasik kifoz, kifoz torakis oluşturur.

Önde, VII'den X'e kadar olan kaburgaların kıkırdakları kosta kemerini, arcus costarum'u oluşturur. Her iki kostal kemerin birleşmesiyle oluşan açıya substernal açı, angulus infrasternalis veya epigastrik açı, angulus epigastricus denir.

Sternum, os sternum, göğsün ön duvarının orta kısmını kaplayan yassı bir kemiktir. Manubrium sterni, sternumun gövdesi, korpus sterni ve ksifoid süreç, prosesus xiphoideus'a bölünmüştür. İkincisi genellikle çatallanır. Bazen içinde bir delik bulunur (foramen Riolani). Aynı delikler göğüs kemiğinin gövdesinde de bulunur. Sternum tamamen yok olabilir ve daha sonra dokunarak kalbin nabzını hissedebilir ve her kalp atışında yumuşak dokuların çıkıntısını gözlemleyebilirsiniz.

Sternumdaki delikler, iç organlarda fıtık oluşumuna yol açabilecekleri için pratik öneme sahiptir.

Göğüs kasları. Göğüs ön kısmına ait kaslar iki gruba ayrılır: işlevsel olarak omuz kuşağının kasları olan yüzeysel kaslar ve göğsün derin veya içsel kasları.

Birinci grup önde uzanan pektoralis majör ve minör kaslarını içerir, mm. pektoral kaslar, majör ve minör, lateral serratus anterior kası, m. serratus anterior ve subklavyen kas t. subclavius.

İkinci grup, dış ve iç interkostal kasları içerir, mm. intercostales externi et interni, göğsün enine kası, m. transversus torasis ve hipokondriyum kasları, mm. alt kostümler.

Yüzeysel kaslar. 1. M. pektoralis major - pektoralis major kası - yüzeysel olarak uzanır, üç bölümden başlar: 1) pars clavicularis - klaviküler kısım - klavikulanın iç yarısının alt yüzeyinden başlar; 2) pars sternocostalis - sternokostal kısım - sternumun manubriumundan ve gövdesinden ve ayrıca beş üst kaburganın kıkırdaklarından başlar - II'den VII'ye; 3) pars abdominalis - karın kısmı - rektus vajinanın ön yaprağından, karın kaslarından başlar.

Kasın her üç kısmı da humerusun crista tuberculi majoris'ine bağlanan geniş, düz bir tendon halinde birleşir.

2. M. pektoralis minör - pektoralis minör kas - üçgen şeklinde, pektoralis majör kasının arkasında yer alır, II'den V'ye kadar olan kaburgalardaki dişlerle başlar, yukarı çıkar ve kürek kemiğinin korakoid sürecine, prosesus coracoicleus scapulae'ye bağlanır.

Her iki kas da a'nın torasik dallarından kanla beslenir. torakoakromialis. Ön torasik sinirler tarafından innerve edilir, nn. thoracales anteriores, brakiyal pleksustan ikiye doğru uzanır.

3. M. subclavius - subklavyen kas - köprücük kemiğinin altında dar bir kordon şeklinde uzanır, 1. kaburgadan başlar, dışarı doğru gider ve klavikulanın dış yarısına bağlanır. Aynı isimli sinir (n. subclavius) tarafından innerve edilir.

4. M. serratus anterior - serratus anterior kası - göğsün yan yüzeyinde yer alır, arkadan kürek kemiği ile, yukarıdan pektoralis majör kası tarafından ve aşağıdan da vastus dorsi kası tarafından kaplanır. Kas, sekiz üst kaburganın dış yüzeyinden dokuz dişle başlar ve ikinci kaburgadan iki diş uzanır; kas, kürek kemiğinin tüm vertebral kenarına bağlanır. A'dan kanla birlikte verilir. torakalis lateralis. N.thoracalis longus tarafından innerve edilir.

Göğsün derin veya içsel kasları ve. 1. Aa. intercostales externi - dış interkostal kaslar - kaburgaların tüberküllerinden kostal kıkırdakların dış uçlarına kadar interkostal boşlukları doldurur. Kas demetleri, dış eğik karın kasının liflerinin yönüne karşılık gelecek şekilde eğik olarak uzanır. Kas, üstteki kaburganın alt kenarından başlar ve alttaki kaburganın üst kenarına bağlanır.

Dış interkostal kaslar, kasıldıklarında kaburgaları kaldırdıkları için inspiratuar kaslar olarak sınıflandırılır.

2. Aa. intercostales interni - iç eğik kaslar - öncekilerden daha derinde uzanır ve kostal açılardan sternuma kadar uzanır. Böylece, kaburgaların arka kısmında iç interkostal kaslar yoktur ve yerini tendon plakaları - iç interkostal bağlar, ligaman interkostal interna alır.

İç interkostal kasların liflerinin yönü, iç eğik karın kasının liflerine benzer.

Kas demetleri alttaki kaburganın üst kenarından başlar ve üstteki kaburganın alt kenarına bağlanır. Kaslar, kasıldıklarında kaburgaları aşağı indirdikleri için nefes verme işlevi görür.

3. M. transversus thoracis - göğsün enine kası - göğüs kemiğinin ve kaburgaların iç yüzeyinde bulunur. Kas, vücudun iç yüzeyindeki dişlerle ve sternumun ksifoid süreciyle başlar ve yelpaze şeklinde ayrılarak kaburgaların iç yüzeyine II'den VI'ya kadar bağlanır. Kas, kaburgaları indirdiği için ekshalasyon olarak sınıflandırılır. Bu kasların kanlanması ve innervasyonu interkostal damarlar ve sinirler tarafından gerçekleştirilir.

Göğüs fasyası. 1. Fasya pektoralis superficialis - yüzeysel pektoral fasya - deri altı yağın arkasında bulunur. İki plakaya bölünmüştür - meme bezinin ön yüzeyinde yer alan ön plaka, ön lamina ve bezin arka yüzeyini kaplayan arka plaka, lamina arka. Böylece, meme bezi iki tabaka yüzeysel fasya arasında yer alır, bu da hareketliliğe ve bezin tabanının bir miktar yer değiştirmesine neden olur.

2. Fasya pektoralis propria - göğsün fasyası - bir kılıf şeklinde, ön ve arka pektoralis majör kasını kaplar. Sonuç olarak, bu fasya iki plakaya bölünmüştür - anterior lamina anterior ve posterior lamina posterior.

3. Fasya coracoclavipectoralis - coracoclavipectoralis fasya - pektoralis majör kasının arkasında bulunur ve pektoralis minör ve subklavyen kaslar için bir örtü oluşturur. Özellikle köprücük kemiğinin altındaki üst kısımda ve korakoid işlem bölgesinde yoğundur. Bu fasya, klavikula ve korakoid süreçten başlar, aşağı iner ve burada yavaş yavaş kendi pektoral fasyanın arka tabakası ile birleşir. Dışarıya doğru fasya korakoklavipektoralis, fasya aksillaris olur.

Fasya çok sayıda damar ve sinir tarafından delinir.

4. Fasya endotorasika - intratorasik fasya - göğsün iç yüzeyini çizer ve alt kısmı diyaframa geçerek fasya diyaframatika'ya dönüşür.

Ön göğüs duvarının üçgenleri. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoid-kleidotorasik üçgen - doğrudan köprücük kemiğinin altında bulunur. Sınırlıdır: üstte - köprücük kemiği tarafından; medial olarak – m. pektoralis major – ve lateral olarak – m. deltoideus

Üçgenin tabanı, içinden damarların ve sinirlerin geçtiği fasya korakoklavipektoralis'tir: dışarıdan v derinliklere doğru uzanır. cephalica, sulkus deltoideopectoralis'te yatıyor ve nn. torasici anteriorlar ve a'nın dalları. thoracoacromialis-rami pektorales, aynı adı taşıyan damarları olan ramus deltoideus ramus acromialis.

2. Trigonum pektorale - pektoral üçgen - pektoralis minör kasının konumuna karşılık gelir. Sınırları: yukarıda – pektoralis minör kasının üst kenarı; aşağıda – pektoralis minör kasının alt kenarı; medial olarak - pektoralis minör kasının tabanı.

Üçgenin tabanı aşağıya doğru yönlendirilmiştir.

3. Trigonum subpectorale - subpektoral üçgen pektoralis minör ve majör kasların alt kenarları arasında bulunan boşluğa karşılık gelir. Üçgenin tabanı m'dir. serratus anterior. Tabanı yukarı ve dışa doğru yönlendirilmiştir.

Damarlar ve sinirler. Göğüs ön duvarının damarları ve sinirleri yüzeysel ve derin olarak ayrılır.

Yüzeysel damarlar, interkostal arterlerin kutanöz dallarını, rami kutanei aa'yı içerir. interkostal boşluklardan ortaya çıkan intercostalium, a'nın dalları. mammaria interna, aynı zamanda interkostal boşlukların ve a'nın dallarının yumuşak dokusunu da delip geçiyor. toracalis lateralis (s. mammaria externa).

Bu durumda şubeler a. mammaria interna, göğüs ön kısmının orta bölümlerine ve a'nın dallarına kan sağlar. toracalis lateralis – dış. Venöz çıkış aynı adı taşıyan damarlardan geçer.

Göğüs ön duvarının yüzeysel sinirleri, ön kutanöz dalları, rami kutanei anteriorları ve lateral kutanöz dalları, rami kutanei laterallerini veren interkostal sinirlerden kaynaklanır.

Derin damarlar şunları içerir:

1. A. thoracoacromialis - göğsün arteri ve brakiyal süreç - göğsün üst kısmında bulunur. A'dan uzaklaşmak. aksillaris, a. thoracoacromialis fasya korakoklavipektoralis'e nüfuz eder ve göğüs ön duvarında terminal dallarına ayrılır: a) rami pektorales - torasik dallar - pektoralis majör ve minör kaslarına girer; b) ramus deltoideus - deltoid dal - sulkus deltoideopectoralis'te göğüs ile omuzun deltoid bölgesi arasındaki sınırdan geçer; c) ramus acromialis - humerus sürecinin bir dalı - göğüs duvarının ötesine omuz kuşağı bölgesine kadar uzanır.

2. A. thoracalis lateralis – dış torasik arter – m'nin dış yüzeyi boyunca uzanır. serratus anterior aşağı doğru n ile birlikte. torasikus longus.

3. A. thoracodorsalis - göğsün dorsal arteri - a'nın doğrudan devamıdır. subscapularis; m'nin dış kısımlarına kan sağlar. serratus anterior ve skapular bölgenin kasları.

4. Ah. interkostaller - interkostal arterler - 9-10 çift arasında, aynı adı taşıyan damarlar ve sinirler eşliğinde, III'ten XI kaburgalara kadar interkostal boşluklarda bulunur. Nörovasküler interkostal demetin tamamı sulkus subcostalis'te, yani doğrudan kaburganın alt kenarında bulunur.

Anterolateral göğüs duvarının derin katmanlarının sinirleri interkostal sinirler, nn ile temsil edilir. intercostales. Kas dalları olan rami kasları ile interkostal kasları innerve ederler.

Foramen intervertebrale'den çıktıktan sonra, her sinir bir bağlantı dalı verir, ramus communicans, sempatik gövdenin sınırına giden truncus sympathicus, ardından dorsal dal, ramus dorsalis ve karın dalı ramus ventralis'e ayrılır. Birincisi sırt kaslarını ve derisini innerve eder; ikinci dal önce doğrudan parietal plevraya bitişik olarak gider ve daha sonra subkostal oyukta, sulkus subcostalis'te uzanır.

İnterkostal sinirlerin plevra ile teması bize sıklıkla plörezi ile ortaya çıkan interkostal nevraljiyi açıklar.

Yan yüzey boyunca m. serratus anterior uzun torasik sinirden aşağı iner, n. thoracicus, longus, bu kası innerve eder.

Deltoid-kleidotorasik üçgenin derinliklerinden, ön torasik sinirler olan fasya korakoklavipektoralis'i delerek trigonum deltoideoklavipectorale ortaya çıkar. thoracici anteriores, pektoralis majör ve minör kaslarının kalınlığına giriyor.

GÖĞÜS.

Dişi meme bezi (mamma muliebris), yaşa ve bireysel anatomiye bağlı olarak farklı boyut ve şekillere sahiptir. Göğüs ön duvarında III ila VI kaburga hizasında bulunur.

Medialde meme bezi tabanıyla birlikte sternuma ulaşır. Yanal olarak pektoralis majör kasından göğüs duvarının yan yüzeyine m üzerinde uzanarak iner. serratus anterior. Bezin dışbükeyliğinin orta kısmında, ortasında meme nipeli olan papilla mammae'nin çıkıntı yaptığı pigmentli bir areola mamma bulunur.

Meme bezinin gelişim derecesine bağlı olarak areola ve meme ucunun yerleşim düzeyi farklıdır. Genç kadınlarda çoğunlukla 5. kaburga seviyesine karşılık gelir.

Her iki meme bezi arasında bir çöküntü vardır - sinüs, sinüs mammarum.

Pirinç. 87. Meme ucu varyasyonları.

A – koni şeklinde; B – silindirik; B – armut biçimli.

Pirinç. 88. Süt otu çeşitlerikanallar

A – sinüs oluşumu ile; B – ayrı kanallarla.

Organın glandüler kısmı, meme bezinin gövdesini (corpus mammae) oluşturur. Her biri boşaltım süt kanalı olan duktus lactiferus'a sahip olan 15-20 lob, lobi memeden oluşur. Her 2-3 kanal birleşerek meme ucunun üst kısmında süt rengi bir açıklık olan porus lactiferus ile açılır. Toplamda meme ucunda 8 ila 15 adet bu tür süt açıklığı vardır.

Meme ucunun üç şekli vardır (Şekil 87): silindirik, armut biçimli ve konik (D. N. Fedorovich). Silindirik ve armut biçimli bir meme ucuna sahip bir çocuğu beslemek oldukça normal bir şekilde ilerlerse, o zaman çocuk küçük konik meme ucunu kavrayamadığı için konik şekli beslenme için elverişsizdir. Bu, kadınların doğum öncesi kliniklerinde öğrendiği, hamilelik sırasında meme uçlarının hazırlanması ihtiyacını gerektirir.

Süt kanalları ya doğrudan meme ucunun üstünde açılır ya da meme ucunun içinde, içine ayrı ayrı süt kanallarının zaten aktığı birkaç birleşen süt sinüsü, sinüs lactiferus, ortak bir süt sinüsü, sinüs lactiferus communis'ten oluşur (Şekil 88). ). Bu, laktojenik mastitin gelişiminde önemli bir öneme sahiptir: böyle ortak bir sinüsün varlığında, bezin bireysel loblarının göç eden iltihabı, meme meme ucunun tepesindeki süt kanallarının ayrı bir konumundan daha sık meydana gelir (D. N. Fedoroviç).

Meme meme uçları ve areolaların derisi yağ bezleri, glandulae sebaceae, ter bezleri, glandulae sudoriferae ve özel gelişmemiş meme bezleri, glandulae areolares içerir.

Glandüler element izleri taşıyan bağ dokusundan oluşan ilkel erkek meme bezi, mamma virilis, genellikle yaşlılıkta - jinekomasti - büyümeye eğilimli olması nedeniyle klinisyenlerin ilgisini çekmektedir. Bu genişlemiş erkek meme bezleri sıklıkla kötü huylu hale gelir ve çıkarılmaları gerekir.

Kadınlarda veya erkeklerde, meme bezinin normal konumunun üstünde veya altında bulunan aksesuar meme bezlerinin (mammae accoriae) gelişmesi de alışılmadık bir durum değildir.

Pirinç. 89. Meme bezinden lenf drenajının şeması.

I – l-di aksiller; II – l-di infraklavikülerler; III – l-di retrosternales; IV – l-di supraelavikülerler.

Meme bezine kan temini üç kaynaktan gerçekleştirilir: 1) A. mammaria interim - iç meme arteri - üçüncü, dördüncü ve beşinci interkostal boşluklarda içeriden içeri giren delici dallar, rami perforantes verir. meme bezinin maddesi. 2) A. thoracalis lateralis – lateral torasik arter – m boyunca iner. serratus anterior ve meme bezinin dış kısımlarına kan sağlayan ileri dallar verir. 3) Ah. intercostales - interkostal arterler - meme bezine kan sağlamak için üçüncü, dördüncü, beşinci, altıncı ve yedinci interkostal arterlerden dallar verir. Bu delici dallar, rami perforantes, pektoralis majör kasına nüfuz eder ve bezin maddesine girer.

Venöz çıkış aynı adı taşıyan damarlardan geçer.

Meme bezinin lenfatik sistemi, üç katta bulunan bir lenfatik damar ağı ile temsil edilir. Submamiller lenfatik pleksus, pleksus lenfatikus subpapillaris, en yüzeysel olarak meme ucunun tabanının altında bulunur.

Peripapiller dairenin derinliklerinde yüzeysel parasirküler pleksus, pleksus areolaris superficialis bulunur. Derin dairesel pleksus, pleksus areolaris profundus, daha da derinlere dağılmıştır.

Submamiller pleksustan lenf, pleksus areolaris superficialis'in derinliklerine doğru akar. Derin sirküler pleksustan, lenf ayrıca yüzeysel sirküler pleksusa akar ve daha sonra yüzeysel sirküler ağdan lenf üç ana yönde yayılır: aksiller, subklavyen ve retrosternal lenf düğümlerine (D. N. Fedorovich) (Şekil 89).

Yukarıdaki şemadan, kanserli bir tümörün en elverişsiz lokalizasyonunun bezin iç alt kısmı olduğu açıktır, çünkü tümörün lenfatik metastazları doğrudan retrosternal düğümlere, yani esasen anterior mediastene kadar takip eder. Retrosternal lenf düğümlerinden lenf, truncus lenfatikus mammarius'a doğrudan torasik kanal sistemine (solda) veya sağ lenfatik kanala (sağda) yönlendirilir.

Subklavyen lenf düğümleri boynun supraklaviküler düğümleriyle yakından bağlantılıdır. Bu nedenle metastazlarla malign tümörler Subklavian lenf düğümlerine bu tür hastalar ameliyat edilemez kabul edilir ve sadece radyasyon tedavisine tabi tutulurlar.

GÖĞÜS BOŞLUĞU.

Cavum thoracis - göğüs boşluğu - yanlarda göğüs duvarları, arkasında - omurga, altında - diyafram ve üstünde - üst torasik açıklık, apertura thoracis superior ile sınırlıdır.

Karın boşluğundan farklı olarak göğüs boşluğu üç izole seröz kese içerir. Bu keseler embriyonik dönemde mevcut olan ortak sölomik vücut boşluğundan gelişmiştir.

Bu bölümde şunları ele alacağız: plevra ve plevral boşluğun topografyası, akciğerlerin ve solunum yollarının topografisi, kalp ve perikardiyal kesenin topografisi ve mediastenin topografisi.

Plevra ve plevral boşluğun topografyası.

Akciğerlerin seröz zarı plevra iki katmana ayrılır: parietal plevra, pleura parietalis ve splanknik plevra, pleura visceralis. Son katman akciğerin yüzeyini kaplar ve akciğerin kökü bölgesinde parietal katmana geçerken pulmoner ligaman ligamanını oluşturur. pulmonale, seröz membranın bir kopyasıdır. Pulmoner damarların altında bulunur ve neredeyse akciğerin alt kenarına kadar dikey olarak aşağı doğru uzanır. Pulmoner ligamanın katmanları arasında dar bir akciğer şeridi, lig. Pulmonale, plevranın visseral tabakası tarafından örtülmez.

Parietal plevra birkaç bölüme ayrılmıştır:

1. Pleura costalis - kostal plevra - göğsün iç yüzeyini kaplar ve intratorasik fasyaya, fasya endotorasika'ya sıkıca bağlanır.

2. Cupula pleurae - plevranın kubbesi - ilk kaburganın üzerinde durur, dolayısıyla boyun bölgesine kadar uzanır. Arkada plevral kubbenin tepe noktası 1. kaburganın boynu hizasında, önde ise köprücük kemiğinin 2-3 cm yukarısında yer alır. Üst kısımda, ön kısımda, subklavyen arter plevra kubbesine bitişiktir ve buradan seröz tabaka üzerinde bir iz kalır - subklavyen arterin oluğu, sulkus a. subklavia.

Dar torasik açıklığa ve göğse sahip plevranın kubbesi, geniş göğse göre daha yüksekte bulunur. İlk durumda plevranın kubbesi koni şeklindedir, ikincisinde ise aşağıya doğru geniş bir kaseye benzemektedir. Plevra kubbesi intratorasik fasya, fasya endotorasika ve özel bir bağ aparatı yardımıyla güçlendirilir. Aşağıdaki bağlantılar ayırt edilir:

1) Lig. transversopleurale - enine plevral bağ - VII servikal omurun enine sürecinden uzanır ve plevranın kubbesine bağlanır.

2) Lig. vertebropleurale - vertebral-plevral bağ - ilk torasik omurun gövdesinin ön yüzeyinden başlar ve plevra kubbesinin ön kısmına bağlanır.

3) Lig. kostoplevral - kostoplevral bağ - önceki bağların arkasında bulunur; Birinci kaburganın vertebral ucundan plevra kubbesinin arka kısmına kadar uzanır.

Pirinç. 90. Kostofrenik-mediastinal sinüsler (N.V. Antelava'ya göre).

1 – aort; 2 – n. frenicus; 3 – sinüs costomediastinalis; 4 – göğüs kemiği; 5 – yemek borusu; 6 – sinüs phrenicomediastinalis; 7 – sinüs phrenicocostalis; 8 – diyafram.

3) Lig. kostoplevral - kostoplevral bağ - önceki bağların arkasında bulunur; Birinci kaburganın vertebral ucundan plevra kubbesinin arka kısmına kadar uzanır.

Bu bağların kesişimi, akciğerin üst lobunun hareketsiz hale getirilmesi amacıyla apikal torakoplasti sırasında gerçekleştirilir.

4. Pleura mediastinalis - mediastinal plevra - mediastenin yan duvarları görevi görür.

Kostal plevranın göğüs ön duvarına projeksiyonunu düşünelim (bkz. Şekil 91).

Juguler sternal çentik bölgesinde, incisura juguli sterni ve manubrium sterni'nin arkasında, timus bezi veya kalıntılarından dolayı timik üçgen, trigonum thymicum olarak da adlandırılan üst interplevral alan, alan interpleurica superior vardır. burada bulunmaktadır. Böylece, bu alanda parietal kostal plevranın katmanları birbirinden oldukça uzakta bulunur.

Aşağıda, her iki geçiş plevral kıvrımı birleşir ve% 51'de birbiriyle temas eder; vakaların %49'unda birbirlerine ulaşmazlar (Tsanava, 1951).

IV kaburgadan başlayarak, sol ön geçiş plevral kıvrımı sola doğru uzanarak kalp çentiğini, incisurakardiyakayı oluşturur. Aşağıdaki geçiş kıvrımlarının farklılığına bağlı olarak, Voynich-Syanozhentsky'nin “güvenlik üçgeni” olarak adlandırılan alt interplevral alan, alan interpleurica alt alanı oluşur. Bu üçgen %85 ile iyi tanımlanmıştır. Yanlarda parietal plevranın geçiş kıvrımları ve altında diyafram ile sınırlıdır. Kalbe ekstraplevral erişim ve perikard boşluğunun delinmesi bu üçgen içerisinde gerçekleştirilir.

Sağ geçiş kıvrımı soldakinden daha büyük yer değiştirmeye sahiptir. Çocuklarda geçiş kıvrımları arasındaki mesafe daha fazladır, yani onların “güvenlik üçgeni” daha iyi ifade edilir (Tsanava, 1951).

Parietal plevranın orta hatta yakın alt sınırı, ksifoid çıkıntının tabanının altına kadar uzanır.

Yanlara doğru ayrılan kostal plevranın alt sınırı bulunur:

linea medioclavicularis boyunca - VII kaburga seviyesinde,

linea axillaris anterior boyunca - VIII kaburga seviyesinde,

linea axillaris media boyunca – IX veya X kaburga seviyesinde,

linea axillaris posterior boyunca - X kaburga seviyesinde,

linea scapularis boyunca - XI kaburga seviyesinde,

linea vertebralis boyunca XII torasik omurun gövdesinin alt kenarı seviyesine iner.

Verilen veriler bir çalışma diyagramıdır: Plevranın alt kenarının yüksekliğinin konumunda sıklıkla farklılıklar olduğu unutulmamalıdır. Örneğin yukarıda belirtildiği gibi linea axillaris media boyunca genellikle X kaburga seviyesinde bulunur.

Parietal plevra, kostal plevradan diyafragmatik veya mediastinal plevraya geçtiğinde, özel çöküntüler oluşur - plevral sinüsler, sinüs plevra. Aşağıdaki sinüsler ayırt edilir (Şekil 90):

1. Sinüs phrenicocostalis - frenik-kostal sinüs - pratik açıdan en derin ve en önemli sinüs. Parietal diyafragmatik plevranın kostal plevraya geçmesiyle oluşur. Bu sinüs özellikle sağda derindir ve linea axillaris dekstra boyunca 9 cm'ye kadar uzanır (V. N. Vorobyov).

2. Sinus costomediastinalis anterior - anterior kostal-mediastinal sinüs - mediastinal ve kostal plevranın ön kısmı arasında yer alır. Bu nedenle akciğerin kostal yüzeyinin mediastinal yüzeyine geçiş noktasında akciğerin ön kenarına yakın bir yerde bulunur.

3. Sinus costomediastinalis posterior - posterior kostomedial sinüs - kostal plevra ile mediastinal plevra kavşağında posterior olarak bulunur. Son iki sinüs dikey yönde uzanır.

4. Sinüs phrenicomediastinalis - diyafragmatik-mediastinal sinüs - frenik plevranın mediastinal olana geçiş bölgesinde yatay olarak sagittal yönde yer alan dar bir alandır.

Açıklamadan da anlaşılacağı üzere sinüs phrenicocostalis, yatay kesitte at nalı şeklinde bir yarıktır; Aynı bölümde sinüs phrenicomediastinalis sagittal yönde bulunur. Kalan iki sinüs dikey olarak uzanır.

Burada, normal koşullar altında plevral boşluğun (cavum pleurae) mikroskobik bir kılcal boşluk olduğu özellikle vurgulanmalıdır: 7μ'ye eşittir, yani. bir kırmızı kan hücresinin çapını aşmaz. Yüzeyi seröz sıvı ile nemlendirilir, bu nedenle her iki yaprak da birbirine çok yakındır ve solunum gezileri sırasında birbirlerinden asla ayrılmadan birbirleri üzerinde kayarlar. Bu koşullar altında plevral boşluk pratikte mevcut değildir: söylendiği gibi, sıvıyla dolu mikroskobik bir boşluktur.

Teneffüs edildiğinde sinüs phrenicocostalis'in yaprakları oraya giren akciğerin alt kenarı tarafından ayrılır; nefes verirken her iki yaprak da hemen tekrar kapanır ve bu nedenle nefes verme sırasında kostofrenik sinüsün yarığı sabit boyutlarını korur, yani 7(g).Yapay bir pnömotoraks uygulanırken iğne mikroskobik boyutlardaki yarığa nüfuz edemediğinden bu hatırlanmalıdır. visseral plevrayı ucuyla itmeden, her zaman pulmoner damarlardan sol kalp sistemine hava embolisi tehlikesi veya iğne ucunun akciğer dokusuna ve özellikle küçük bronşiyollere zarar vermesi durumunda spontan pnömotoraks gelişmesi tehlikesi oluşturur. Akciğer havası, akciğer dokusunun hasarlı bölgesinden plevral fissüre nüfuz eder, bu da akciğerin tamamen çökmesine ve hastada ciddi nefes darlığının ortaya çıkmasına neden olur.

Eksüdatif plörezi ile plevral boşluğun ampiyemi ile bu sinüsler eksüda ile doldurulur.

Akciğerlerin ve solunum yollarının topografyası.

Akciğerler, yani pulmonlar, göğüs boşluğunun dış kısımlarında, mediastenden dışarıya doğru uzanır. Her akciğer, tabanı diyafram üzerinde bulunan bir koni şeklindedir ve üç yüzeye sahiptir: diyafragmatik yüzey, akciğerin tabanını temsil eden diyafragmatik solukluk, temel pulmonis, kostal yüzey, iç yüzeye bakan kostal yüzey. göğüs - kaburgaları ve kıkırdakları ve mediastinal yüzeyi, mediastene doğru yönlendirilen mediastinalis'i soluyor. Ek olarak, her akciğerin köprücük kemiğinin 3-4 cm yukarısına çıkıntı yapan bir tepe noktası, apeks pulmonisi vardır (Şekil 91).

Akciğerin kostal yüzeyinde kaburga izleri görülür. Apekslerin ön kısımlarında bir subklavyen oluk, sulkus subklavius, aynı adı taşıyan bitişik arterin izi (a. subclavia) bulunur.

Akciğerlerin diyafragma yüzeyi içbükeydir ve keskin bir alt kenarla (margo alt) sınırlanmıştır. Akciğerlerin mediastinal yüzeyine bitişik olan bir dizi organ, yüzeylerinde karşılık gelen izler bırakır. Dolayısıyla burada her akciğerden ayrı ayrı bahsetmemiz gerekiyor.

Sağ akciğerin medial yüzeyinde, pulmo dexter, kökün arkasında, yukarıdan aşağıya tüm uzunluğu boyunca yemek borusundan bir oluk, impresyon yemek borusu şeklinde bir izlenim uzanır. Akciğerin alt yarısındaki bu çöküntünün arkasında, azigos ven impresyonundan uzunlamasına yönde bir çöküntü vardır. Sağ bronşu kavisli bir şekilde çevreleyen azigos. Akciğer kökünün önünde kalp yüzeyi, fasiyes kalp bulunur. Mediastinal yüzeyin üst kısmında subklavyen arterin bir oluğu vardır, sulkus a. üstte akciğerin kostal yüzeyine geçen subklavia.

Sol akciğerin medial yüzeyinde, pulmo uğursuz, birkaç çöküntü de kaydedilmiştir. Böylece, kökün arkasında, sol damar-bronşiyal demet etrafında önden arkaya kavisli bir şekilde bükülen, iyi tanımlanmış bir aort oluğu, sulkus aortikus vardır. Üstte birbiri ardına iki oluk vardır: öndeki, isimsiz damarın oluğu, sulkus v. Anonymae ve subklavyen arterin arka oluğu, sulkus a. subclaviae, sağ akciğere göre daha iyi ifade edilir. Sol akciğerin medial yüzeyinin anteroinferior bölümü, iyi tanımlanmış bir kalp izlenimine, impresyonio hearta'ya sahiptir. Sol akciğeri önden incelerken, ön kenarında margo anterior, kalp çentiği, incisura hearta vardır. Bu çentiğin altındaki akciğer dokusunun çıkıntısına akciğerin küçük dili, lingula pulmonis adı verilir.

Pirinç. 91. Akciğerlerin ve plevranın sınırları (V. N. Vorobyov'a göre).

I - arkadan görünüm. 1 – apeks pulmonisi; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus alt pulmonalis; 5 - sağ akciğerin alt kenarı; 6 – sinüs phrenicoslalis; 1 – sağ plevranın alt sınırı. II. 1 – apeks pulmonisi; 2 – alan interpleurica superior; 3 – sol plevranın ön sınırı; 4 – sol akciğerin ön kenarı; 5 - akciğer perikardının göğüs ön duvarı ile temas yeri; 6 – sol akciğerin alt kenarı; 7 – plevranın alt sınırı; 8 – sinüs phrenicocostalis; 9 – lobus alt pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.

Akciğerlerin medial yüzeyi iyi tanımlanmış bir çöküntüye sahiptir - akciğerin kökünün, radix pulmonis'in bulunduğu pulmoner hilus, hilus pulmonis.

Akciğer kapasitesi erkeklerde 3700 cm3'e, kadınlarda ise 2800 cm3'e kadar ulaşır (Vorobiev, 1939).

Hem sağ hem de sol akciğerler, interlobar fissür, fissura interlobaris ile loblara, lobi pulmonis'e ayrılır. Sağ akciğerde ek bir interlober fissür vardır, fissura interlobarisaccessoria. Bu nedenle sağ akciğerde üç lob vardır: üst, orta ve alt, solda ise iki lob vardır: üst ve alt.

Dış morfolojik özellikleri bronş ağacının yapısıyla ilişkilendirmeye çalışan Eby'nin çalışmalarından önce, akciğer loblarının dış morfolojik özelliklere dayanan anatomik bir tanımı mevcuttu. Geçtiğimiz yirmi yılda Eby'nin öğretileri Sovyet araştırmacılar tarafından revize edildi. B. E. Linberg (1933), anatomik çalışmalara ve klinik gözlemlere dayanarak, her akciğerde birincil bronşun dört ikincil bronşa bölündüğünü gösterdi; bu, akciğerin iki loblu ve dört bölgeli morfolojik yapısı doktrininin ortaya çıkmasına yol açtı. akciğer. B.E. Linberg'in verilerini açıklığa kavuşturan ileri çalışmalar (E.V. Serova, I.O. Lerner, A.N. Bakulev, A.V. Gerasimova, N.N. Petrov, vb.), akciğerlerin dört loblu ve segmental yapısı doktrinine yol açtı. Bu verilere göre sağda ve solda akciğerlerin oluşumu oldukça simetriktir. Her biri dört lobdan oluşur: üst, lobus superior, alt, lobus alt, anterior, lobus anterior (eski terminolojide orta) ve posterior, lobus posterior.

Sağdaki ana (veya pulmoner) bronş, trakeanın çatallanmasından supra-aortik bronşun kökenine kadar ve soldaki artan ve azalan dallara bölünene kadar uzanır. Burası ikinci dereceden bronşların başladığı yerdir. Sağ akciğerin yalnızca üst lobu doğrudan ana bronştan bronşiyal bir dal alır. Diğer tüm lober bronşlar ikinci derece bronşlardır.

Akciğerlerin kapıları trakeanın çatallanmasının altında bulunur, bu nedenle bronşlar eğik olarak aşağı ve dışarı doğru uzanır. Ancak sağ bronş sola göre daha dik bir şekilde iner ve adeta trakeanın doğrudan devamı niteliğindedir. Bu, yabancı cisimlerin sağ bronşa daha sık girdiğini açıklamaktadır; bronkoskopi için soldakine göre çok daha uygundur.

A. Üst loblar. Lobların apekslerinin üst sınırı köprücük kemiğinin 3-4 cm yukarısına kadar uzanır. Arkada VII. servikal omurun spinöz sürecine karşılık gelir. Alt sınır, paravertebral çizgi boyunca 5. kaburgaya, skapular çizgi boyunca dördüncü-beşinci interkostal boşluğa, orta aksiller çizgi boyunca dördüncü-beşinci interkostal boşluğa, meme çizgisi boyunca 5. kaburgaya kadar yansıtılır. Her iki akciğerin üst lobları iç yapı bakımından oldukça simetriktir.

Her akciğerin üst lobunun üç bölümü vardır: üst lob bronşunun bölünmesinin gözlendiği ön, arka ve dış. Boyut ve hacim olarak üst lobun tüm bölümleri neredeyse eşittir. Üst lobun ön kısmı ön yüzeyi ile göğsün ön duvarının iç yüzeyine bitişiktir; arka segment plevral kubbenin apikal kısmını doldurur. Dış bölüm aralarında ve dışında kapatılmıştır.

B. Ön loblar. Öndeki üst ve alt loblar arasında akciğerin ön lobu bulunur, ön lobus, üçgen prizmatik bir şekle sahiptir. Ön lob aşağıdaki gibi göğüs ön duvarına yansıtılır. Ön lobun üst sınırı yukarıda anlatılan üst lobun alt sınırıdır. Alt sınır, altıncı-yedinci interkostal boşluk seviyesinde skapular çizgi boyunca, aynı seviyede orta aksiller çizgi boyunca ve VI kaburga seviyesinde meme ucu çizgisi boyunca belirlenir. Ön loblar vertebral çizgiye ulaşmaz. Sol akciğerin ön lobu iç yapısında sağ akciğerin ön lobunun yapısına çok yakındır. Aradaki fark, sol ön lobun üst yüzeyinin genellikle üst lobun alt yüzeyi ile sıkı bir şekilde kaynaşmasıdır (Şekil 92).

Her ön lob, lob bronşunun bölünmesine uygun olarak üç bölüme ayrılır: üst, orta ve alt.

D. Arka loblar. Ön lob gibi arka lob da üç bölümden oluşur: üst, orta ve alt. Arka lobun üst sınırı, dördüncü ve beşinci interkostal boşluklar boyunca paravertebral çizgi boyunca, 5. kaburga seviyesindeki skapular çizgi boyunca, 7. kaburganın üst kenarı boyunca orta aksiller çizgi boyunca belirlenir. Akciğerlerin arka ve ön lobları eğik bir şekilde birbirinin üzerine yerleştirilmiştir.

C. Alt loblar. Her akciğerin alt lobunun hacmi diğer tüm lobların hacmini önemli ölçüde aşıyor. Akciğer tabanının şekline uygun olarak kesik koni görünümündedir. Diğer loblardan farklı olarak her bir alt lob dört bölümden oluşur: ön, arka, dış ve iç. Bazı yazarlara göre 3, bazılarına göre ise 4-5 segmentlidir.

Pirinç. 92. Akciğer bölgelerinin göğüs duvarına projeksiyonu.

A – üst bölge; B – ön bölge; D – arka bölge; C – alt bölge (Bodulin'e göre).

Dolayısıyla modern görüşlere göre akciğer dört alanlı bir yapıya ve çoğunlukla 13 bölüme sahiptir. Buna göre trakeanın ana bronşları ana veya genel pulmoner bronşlardır; İkincil bronşlar lober bronşlardır ve üçüncü sıradaki bronşlar segmental bronşlardır.

Akciğerlerin projeksiyonu. Perküsyon ve floroskopi kullanılarak canlı bir insan üzerinde veya bir ceset üzerinde incelendiğinde akciğerlerin genel sınırları şu şekildedir: akciğerlerin tepe noktaları, söylendiği gibi, köprücük kemiğinin 3-4 cm üzerinde durur ve sağ akciğerin tepe noktası çıkıntı yapar. sola göre biraz daha yüksektir. Arkada akciğerlerin tepe noktası yalnızca VII. servikal omurun seviyesine ulaşır.

Orta derecede ekshalasyonla sağ akciğerin alt sınırı yansıtılır (bkz. Şekil 91):

linea parasternalis boyunca – VI kaburga seviyesinde,

linea medioclavicularis boyunca - VII kaburga seviyesinde, linea axillaris media boyunca - VIII kaburga seviyesinde,

linea scapularis boyunca - X kaburga seviyesinde, linea paravertebralis boyunca - XI torasik omur seviyesinde.

Maksimum ilhamla, öndeki alt sınır linea parasternalis boyunca VII kaburgaya, arkada linea paravertebralis boyunca XII kaburgaya iner.

Sol akciğerin alt sınırı daha aşağıdadır (1,5-2 cm).

İnterlober çatlaklar göğüs üzerine aşağıdaki şekilde yansıtılır:

1. Fissura interlobaris - interlober fissür - sağ ve sol akciğerlerde aynı şekilde göğüs ön duvarına yansıtılır. Projeksiyon çizgisi, göğsü üçüncü torasik omurun spinöz sürecinden arkadan altıncı torasik omurun sternuma bağlanma yerine kadar çevreler.

2. Fissura interlobarisaccessoria - ek interlober fissür - IV kaburga boyunca orta aksiller çizgiden sternuma kadar indirilen dik bir şekilde yansıtılır.

Böylece ön (eski terminolojide orta) lob

sağ akciğerin sağdaki IV ve VI kaburgaları arasında, yani açıklanan boşluklar arasında yer alır.

Nefes borusu. Trakea, trakea veya soluk borusu, boyundaki VII servikal vertebra seviyesinden göğüs boşluğunda sağ ve sol bronşlara bölünene kadar uzanan uzun silindirik bir tüptür. 18-20 adet at nalı şeklindeki trakeal kıkırdak ve kıkırdak trakeadan oluşur. Arkada halka şeklinde ligamanlar (ligamenta annularia) ile kaplıdırlar. Bu bağlar birlikte trakeanın membranöz duvarını, paries membranaceus tracheae'yi oluşturur.

Aşağıda, IV-V torasik vertebra seviyesinde, trakea sağ ve sol bronş bronşlarına (bronchus dexter et bronchus sinister) ayrılır. Trakeanın bölündüğü yere trakeal bifurkasyon, bifurcatio tracheae denir.

Trakeanın ilk bölümü boyunda bulunur, bu nedenle trakea iki kısma ayrılır: servikal, pars servikalis ve torasik, pars torakalis.

Pirinç. 93. Trakeanın çevre organlarla ilişkileri

1 – n. tekrarlayan; 2 – n. vagus; 3 A. carotis communis sinistra; 4 – a. subklavia sinistra; 5 – a. anonim; 6 - arcus aorta: 7 - bifurcatio trakea; 8 – l-di tracheobronchiales alt.

Trakeanın torasik kısmı aşağıdaki organlarla çevrilidir: yemek borusu ona bitişiktir; önde - IV torasik omur seviyesinde, trakeanın çatallanmasının hemen üstünde, aort kemeri ona bitişiktir. Bu durumda aorttan uzanan innominat arter, a. anonimlik, önde trakeanın sağ yarım dairesini kaplar ve eğik olarak yukarı ve sağa doğru gider; timus bezi, aort kemerinin üzerinde trakeanın ön yüzeyine bitişiktir; sağda - trakeanın yakınında vagus siniri bulunur; solda sol tekrarlayan sinir ve yukarıda sol ortak karotid arter bulunmaktadır (Şekil 93).

Ana bronşlarıyla birlikte trakea, ön ve arka mediasten arasındaki geleneksel sınırdır.

Trakeal çatallanma. Trakeanın bronşlara (bifurcatio tracheae) bölünmesi IV-V torasik omur seviyesinde meydana gelir. Ön bölüm ikinci kaburga seviyesine karşılık gelir.

Sağ bronş, bronş dexter, soldan daha geniş ve daha kısadır; 6-8 kıkırdaklı yarım halkadan oluşur ve ortalama 2 cm çapa ulaşır.

Sol bronş daha dar ve daha uzundur; 9-12 kıkırdaktan oluşur. Ortalama çap 1,2 cm'dir (M. O. Fridlyand).

Daha küçük bir açıyla yer alan sağ bronşta yabancı cisimlerin sol bronşa göre daha sık sıkıştığını daha önce vurgulamıştık.

Bronşlara ayrılırken trakea üç açı oluşturur - sağ, sol ve alt trakeobronşiyal açılar.

Akciğer kökü. Akciğerin kökü bir bronş, bir pulmoner arter, iki pulmoner ven, bronşiyal arterler ve damarlar, lenfatik damarlar ve sinirleri içerir.

Sağda, yukarıdan aşağıya doğru yalan söyleyin: bronş dexter - sağ bronş; ramus dexter a. pulmonalis – pulmoner arterin sağ dalı; vs. pulmonales - pulmoner damarlar.

Soldaki her şeyin üstünde: ramus sinister a. pulmonalis – pulmoner arterin sol dalı; aşağıda – bronş sinister – sol bronş; daha da düşük – vv. pulmonales - pulmoner damarlar (sağ akciğer için anatomik kod - Bavyera; sol akciğer için - alfabetik sıra - A, B, C).

Akciğerin sağ kökü azigos veni tarafından arkadan öne doğru kıvrılır, v. azigos, solda - önden arkaya - aort kemerinin yanında.

Akciğerlerin innervasyonu. Akciğerlerin otonom sinirleri sempatik sınır gövdesinden - akciğerlerin sempatik innervasyonundan ve vagus sinirlerinden - parasempatik innervasyondan kaynaklanır.

Sempatik dallar iki alt servikal daldan kaynaklanır. ganglionlar ve beş üstün torasik olanlar.

N'den. vagus, vagus sinirlerinin akciğer köküyle kesiştiği bölgede akciğerlere doğru uzanan bir daldır. Her iki sinir de bronşlara eşlik ederek akciğer dokusuna gider ve iki otonomik pulmoner pleksus, pleksus pulmonalis anterior ve posterior oluşturur.

Akciğer dokusuna kan temini bronşiyal arterler yoluyla gerçekleştirilir, aa. Bronşiyaller, sayıları ikiden dörde kadardır, çoğunlukla iki solda ve bir sağdadır. Bu damarlar torasik aortun ön çevresinden üçüncü interkostal arterler seviyesinde ayrılır ve bronşlar boyunca akciğerlerin hilusuna gider. Bronşiyal arterler bronşlara, akciğer dokusuna ve çok sayıda bronşlara eşlik eden peribronşiyal lenf düğümlerine kan sağlar. Ayrıca akciğer dokusu, vv kaynaklarının oksijenli kan sistemiyle beslenir. akciğerler. Bronşçuklar ve alveollerde aa sistemi arasında ince anastomozlar vardır. bronşlar ve vv sistemi. pulmonales'in yanı sıra, akciğerde vasa derivatoria adı verilen, arteriyoller gibi anastomoz yapan damarlar ve sistemler arasında yer alan büyük çaplı dallar içeren kalın duvarlı damarlar bulunur. pulmonales ve diğerleri. bronşlar. Deneyde karkas aa süspansiyonu enjekte edilirken. Bronşiallerden a'nın çapraz ana dalları boyunca dökülür. pulmonalis ve ikincisinin lümenine enjekte edildiğinde mürekkep aa'dan dışarı akar. bronşlar. Klinikte hem bronşektazi hem de akciğer kanseri için bazı durumlarda ligasyon yapılıyor. pulmonalis, akciğer küçülür, ancak kural olarak kangren oluşmaz. Patolojik koşullar altında, visseral ve parietal plevra arasında geniş yapışıklıklar oluşur ve yapışıklıklarda vasa vasorum aortae desensentis'ten (aa) akciğere giden birçok dolambaçlı arteriyel yol vardır. interkostales, aa. phrenici superiores, aa. mammariae internae, a. subklavia, aa. perikardiyakofrenika.

Böylece akciğer, hem kendi damarları hem de parietal plevrayı besleyen tüm parietal damarlar nedeniyle patolojik koşullar altında dolambaçlı bir kan dolaşımına sahiptir, bu nedenle patolojik koşullar altında visseral plevra ve akciğer dokusu ile yapışıklıklar oluşur.

İkinci grup damarlar solunum fonksiyonuyla ilgilidir. Buna pulmoner arter a dahildir. pulmonalis, sağ ventrikülden uzanan ve 3-4 cm uzunluğunda bir gövde oluşturan Pulmoner arter sağ ve sol dallara bölünmüştür, ramus dexter ramus sinister, her biri sırasıyla lober dallara bölünmüştür. Pulmoner arterler venöz kanı kalpten akciğere taşır. Arteriyel kanın kılcal ağdan çıkışı pulmoner damarlar yoluyla gerçekleşir, vv. Akciğerlerin hilusunda öndeki bronşu kaplayan pulmonaller.

Venöz kanın akciğer dokusundan çıkışı ön bronşiyal damarlar yoluyla gerçekleşir, vv. bronşiales anteriores, isimsiz damarlar sistemine, vv. anonim ve arka bronş damarları boyunca, vv. bronşiales posteriordan azigos venine doğru uzanır.

Lenfatik drenaj. Akciğerlerin lenfatik damarları, vasa lenfatica pulmonum, yüzeysel ve derin olarak ayrılır. Yüzeysel damarlar plevranın visseral tabakasının altında yoğun bir ağ oluşturur. Derin lenfatik damarlar alveollerden devam eder ve pulmoner venlerin dallarına eşlik eder. Pulmoner venlerin ilk dalları boyunca çok sayıda pulmoner lenf düğümü, 1-di pulmonaller oluştururlar. Ayrıca bronşları takip ederek birçok bronşiyal lenf düğümü, 1-di bronşiyaller oluştururlar. Lenfatik damarlar, akciğerin kökünü geçtikten sonra, akciğerden gelen lenf yolu boyunca ilk bariyeri temsil eden bronkopulmoner lenf düğümleri (1-di bronkopulmonales) sistemine dökülür. Yukarıda, lenfatik damarlar alt trakeobronşiyal lenf düğümlerine, 1-di trakeobronşiyal lenf düğümlerine girer, daha sonra yukarı doğru takip ederek, lenf üst sağ ve sol trakeobronşiyal lenf düğümlerini, 1-di trakeobronşiyalleri, dekstri et sinistri'yi geçer. Daha yukarıda, lenfatik damarlar son bariyeri geçer - sağ ve sol trakeal lenf düğümleri, 1-di trakealler, dekstri ve sinistri. Buradan lenf zaten göğüs boşluğunu terk ediyor ve derin alt servikal lenf düğümlerine, 1-di cervicles profundi superiores s'ye dökülüyor. supraklavikülerler (Sukennikov, 1903).

Operasyonel erişimler

A. Torakoplasti sırasında akciğerlerin çeşitli bölgelerine erişim

1. Tam ekstraplevral torakoplasti için Friedrich-Brauer insizyonu; II torasik omurun spinöz sürecinden linea paravertebralis boyunca sırtın uzun kasları boyunca IX torasik omurlara kadar uzanır, daha sonra aksiller çizgileri geçerek öne doğru yaylanır.

2. N.V. Antelava'ya göre anterosuperior torakoplastiye erişim; iki kesi yapılır: birincisi - klavikulaya paralel supraklaviküler fossada, ardından freniko-alkolizasyon, skanotomi ve vertebral bölgedeki üç üst kaburganın ısırılması; ikinci kesi (10-12 gün sonra), aksiller fossa'nın ön kenarından pektoralis majör kasının arka kenarı boyunca kavislidir, meme bezinin etrafından geçer (üstteki üç kaburganın tamamen çıkarılması ve göğüs kemiğinin sternum bölümlerinin çıkarılması). IV, V ve VI kaburgaları (6-8 cm).

3. Coffey-Antelava'ya göre akciğerin apeksine erişim supraklaviküler fossa yoluyla sağlanır. Kesi, klavikula ile sternokleidomastyl kası arasındaki açının açıortayı boyunca yapılır. Bitişik harfler arasında geçiş yaptıktan sonra v. transversa kürek kemiği, v. jugularis eksterna, v. transversa colli, yağ dokusunu lenf düğümleri ile ayırır, yukarı doğru iter a. transversa colli ve aşağı doğru a. transversa scapulae ve frenikoalkolizasyon, skanotomi, üç üst kaburganın rezeksiyonu ve ekstrafasiyal apikoliz, yani plevral kubbenin yapışıklıklardan kurtarılması gerçekleştirilir. Operasyonun amacı apikal boşlukların çökmesini ve hareketsiz kalmasını sağlamaktır.

4. Brouwer'e göre subskapular paravertebral subperiosteal torakoplasti yaklaşımı iki kesi içerir: ilk kesi II torasik vertebradan paravertebralin aşağısına doğru yapılır ve ikinci kesi yine dikey yönde sternumun kenarına paraleldir. Operasyon iki aşamada gerçekleştirilir. İlk an: II-V kaburgaların rezeksiyonu ve ikinci an - trapezius kası boyunca bir kesi ile birinci kaburganın rezeksiyonu (ilk ameliyattan 2 hafta sonra gerçekleştirilir).

5. Posterosuperior torakoplastiye erişim, spinöz süreçler ile skapulanın vertebral kenarı arasındaki mesafenin ortasında omurga seviyesinden dikey olarak yapılan ve skapula açısında anterior olarak arka aksiller tarafa doğru kavisli bir kesi ile gerçekleştirilir. astar. Bu durumda, trapezius kası kısmen kesişir ve daha derindir - eşkenar dörtgen kaslar ve latissimus dorsi kası (çoğunlukla üst yedi kaburga çıkarılır; kaldırılan alanların boyutu, 5'ten başlayarak yukarıdan aşağıya doğru giderek yavaş yavaş artar. 16 cm'ye kadar).

B. Akciğerin köküne erişim

1. L.K. Bogush'a göre üst lob damarına bağlanmak amacıyla erişim, sağdaki üçüncü kaburganın üzerinde (sağ akciğer için) sternumun ortasından 9-11 cm uzunluğunda enine bir kesi yapılarak gerçekleştirilir. ve soldaki ikinci kaburganın üstünde (sol akciğer için); Pektoralis majör kası lifler boyunca birbirinden ayrılır.

2. Bakulev-Uglov'a göre pulmoner arterin ligasyonuna erişim, önceki durumda olduğu gibi aynı kesiler kullanılarak yapılır. Bronşektazi için pulmoner arterin ana dallarının ligasyonu, pnömonektomi öncesinde bir ön adım olarak ve bağımsız bir operasyon olarak yapılır.

B. Lobektomi ve pnömonektomiye yaklaşımlar

Şu anda akciğeri veya lobunu çıkarmak için posterolateral ve anterolateral olmak üzere iki yaklaşım kullanılmaktadır. Çoğu cerrah, organa daha serbest erişim sağladığı için posterolateral kesiyi tercih eder. Bazı cerrahlar bu yaklaşımla akciğer kökünün anatomik elemanlarının önden daha iyi ortaya çıkmasından yola çıkarak anterolateral yaklaşımı kullanırlar.

1. N.V.'ye göre posterolateral erişim Antelava, VI kaburga boyunca enine bir kesi ile gerçekleştirilir. İkincisi baştan sona kaldırılır. Ayrıca 5. ve 7. kaburgaların omurgaya yakın kısmından küçük kesitler alınarak yanlara ayrılması ve organa geniş erişim sağlanması amaçlanmaktadır. Parietal plevra da VI kaburga boyunca açılır.

2. A. N. Bakulev'e göre anterolateral erişim, sternoklaviküler eklemden parasternal olarak aşağıya, ardından meme bezinin altından arka aksiller çizgiye doğru dışa doğru bir açıyla uzanan açısal bir kesi ile gerçekleştirilir. Yumuşak dokular çaprazlanarak 3. ve 4. kaburgalar rezeke edilir. Kas flebi dışa doğru döndürülür, ardından plevranın paryetal tabakası açılır.

PERİKARDİYUM.

Sölomik vücut boşluğunun üç kapalı seröz kesesi arasında kalp kesesi veya perikard, perikard bulunur. Kalbin tabanında bu torba kalbin etrafını sarar ve kalp kasına bağlı bir zar olan epikardiyuma, epikardiyuma dönüşür. Bu iki yaprak arasında, kalp kesesinin seröz yapraklarının iç yüzeylerini ıslatan her zaman az miktarda sıvı içeren kalp kesesi boşluğu, cavum pericardii bulunur (Şekil 95). Dolayısıyla perikard, kalp kesesinin parietal bir tabakasıdır ve epikardiyum, splanknik bir tabakadır. Kalp kesesinin boşluğundaki sıvıya perikardiyal sıvı, likör perikardi denir. Patolojik durumlarda (tüberküloz, romatizma, streptostafilokok enfeksiyonu, pnömokok enfeksiyonu veya yaralanma sonucu), eksüda şeklindeki sıvı miktarı önemli ölçüde artar ve 0,25 ila 3 litre arasında değişir (Yu. Yu. Janelidze).

Büyük miktarda sıvı birikmesiyle, kalp diyastolünün zorlaşması nedeniyle kalp atışı döngüsünde ciddi rahatsızlıklar meydana gelir.

Kalp kesesinin boşluğu koni şeklindedir. Bu koninin tabanı, diyafragmatik yüzeyi, diyafragmayı soldurur, aşağıda bulunur ve diyaframın tendon kısmına bağlanır. Yavaş yavaş yukarı doğru sivrilen tepe, aortun başlangıç bölümünü çevreler.

Kalp kesesinin aşağıdaki kısımları ayırt edilir.

1) Pars sternocostalis pericardii - kalp kesesinin sternokostal kısmı - ileri doğru yönlendirilir ve sternumun gövdesinin alt kısmına ve ayrıca dördüncü ve beşinci interkostal boşlukların iç bölümlerine bitişiktir.

2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - kalp kesesinin sağ ve sol mediastinal kısımları - kalbin yanlarında bulunur ve plevranın mediastinal kısımlarıyla sınırlanır. Frenik sinirler perikardın bu bölümlerinde bulunur. phrenici ve perikardiyal-torasik damarlar, vasa pericardiacophrenica.

3) Pars vertebralis pericardii (kalp kesesinin vertebral kısmı) omurgaya doğru yönlendirilir. Kalp kesesinin vertebral bölümünün arka yüzeyi, ön ve arka mediasten arasındaki sınırdır. Yanında yemek borusu, azigos veni, torasik kanal ve torasik aort bulunur. Kalp kesesinin omur kısmına temas eden yemek borusu, yüzeyinde izler bırakır.

4) Pars Diafragmatika - kalp kesesinin torako-karın yüzeyi - tendon merkezine ve kısmen diyaframın kas kısmına sıkı bir şekilde bağlanır.

Kalbin tabanındaki kalp kesesinin parietal yaprağı, büyük damarları içinde bir bükülme çizgisi oluşturur ve kalp kesesinin iç, visseral yaprağı olan epikardiyuma geçer. Bu yaprak kalp kasına sıkı sıkıya yapışır. Yükselen aort ve pulmoner arterin ilk bölümleri perikardın visseral tabakasıyla kaplanır ve kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar. Bu büyük pratik öneme sahiptir, çünkü şu anda akciğerin yaygın pürülan lezyonları durumunda, bronşektazi durumunda pulmoner arterin ana dalının ligasyonu yapılmaktadır. Açıklanan anatomik koşullara dayanarak, bu tür bir ligasyon hem intraperikardiyal hem de ekstraperikardiyal olarak gerçekleştirilebilir. İlk durumda, damarın proksimal kısmı, ikincisinde ise distal kısmı bağlanır.

Pulmoner arterin ana dalının ligasyonu şu anda pnömonektomiden önce bir ön adım olarak veya bağımsız bir operasyon olarak gerçekleştirilmektedir; bundan sonra genellikle akciğerin çıkarılmasına gerek kalmamaktadır.

Bir yaprağın diğerine büküldüğü yerlerde, iyi tanımlanmış çöküntüler oluşur - eversiyon. Dört inversiyon vardır: anterosuperior, posterosuperior, anterosuperior ve posteroinferior.

Patolojik durumlarda kalp kesesinin alt eversiyonunda yer çekimine bağlı olarak sıvı birikmesi meydana gelir.

Kalp kesesinin açıklanan beş bölümünden pars sternocostalis pars diafragmatika perikardii en büyük pratik öneme sahiptir, çünkü patolojik efüzyonu gidermek için kesenin bu bölümlerinde delikler açılır.

Kalp torbası bu pozisyonda güçlendirilir: 1) Kalp torbasının diyafram yüzeyi, diyaframın tendon kısmı ile sıkı bir şekilde kaynaşmıştır. Burada sözde kalp yatağı oluşur.

2) Üstteki kalp kesesi aorta, pulmoner arter ve superior vena kavaya yapışıktır.

3) Torbanın güçlendirilmesinde özel bir bağ aparatı bulunur:

a) lig. sternocardiacum superius - üstün sternal bağ - sternumun manubriumundan kalp kesesine kadar uzanır;

b) lig. sternocardiacus inferius - alt sternal bağ - ksifoid sürecinin arka yüzeyi ile kalp kesesinin ön yüzeyi arasında uzanır.

Kan temini. Kalp kesesinin kanlanması aşağıdaki damarlar tarafından sağlanır.

1. A. pericardiacophrenica – perikardiyofrenik arter – a'nın bir dalıdır. mammaria interna, eşlik ediyor kalp kesesi ve diyaframdaki frenicus ve dalları, yan ve ön taraflarına kan sağlar.

2. Rami pericardiaci - perikardiyal dallar - doğrudan torasik aorttan çıkar ve kalp kesesinin arka duvarına kan sağlar.

Perikardiyal damarlardan venöz çıkış meydana gelir, vv. pericardiacae, doğrudan superior vena kava sistemine.

Innervasyon. Kalp kesesinin innervasyonu, vagus ve lipragmatik sinirlerden gelen dalların yanı sıra kalp pleksuslarından uzanan sempatik dallar tarafından gerçekleştirilir.

Lenfatik drenajlar. Lenflerin kalp kesesinden çıkışı esas olarak iki yönde gerçekleştirilir: ileri - sternal lenf düğümlerine 1-di sternallara, ayrıca ön mediastinal lenf düğümlerine, 1-di mediastinales anteriorlara ve geriye - arka mediastinal içine lenf düğümleri 1-di mediastinales posteriores.

1) L-di sternales - sternal lenf düğümleri - vasa mammaria interna boyunca sternumun yanında bulunur.

İçlerine akan lenfatik damarlar meme bezinden, ön perikarddan ve interkostal boşluklardan gelir.

2) L-di mediastinales anteriores - anterior mediastinal lenf düğümleri - aort kemerinin ön yüzeyinde yer alır. Buradan lenf, vasa lenfatica mediastinalia anteriora boyunca her iki taraftaki truncus mammarius'a yönlendirilir.

3) L-di phrenici anteriores - anterior frenik lenf düğümleri - bu isim altında, diyaframda ksifoid süreç seviyesinde yer alan anterior mediastinal lenf düğümleri ayırt edilir.

4) L-di mediastinales posteriores - posterior mediastinal lenf düğümleri - yemek borusu ve trakeada bulunan üst olanlara ve diyaframın arka kısmında üst yüzeyinin üzerinde yer alan supradiafragmatik olanlara ayrılır. Lenf buraya perikardın arka duvarından akar.

İlk üç grubun lenfatik damarları - sternal, anterior mediastinal ve anterior frenik - solda truncus mammarius boyunca duktus toracicus'a ve sağda duktus lenfatikus dexter'e akar.

Posterior mediastinal düğümlerden gelen lenfatik damarlar, soldaki lenfin torasik kanala ve sağdaki sağ lenfatik kanala ulaştığı truncus bronchomediastinalis'e akar.

Delinmeler

Kalp kesesi boşluğundan sıvıyı çıkarmak amacıyla perikardı delmek için önerilen birçok yöntemden en iyileri aşağıdadır.

1) Marfan yöntemi - delme, ksifoid işleminin tepesinde akut bir açıyla yapılır. Bu durumda iğne perikardın alt yüzeyine nüfuz eder. Bu yöntemle plevral tabakalara delik açılmaz. Önemli miktarda efüzyonla kalp yukarı doğru "yüzdüğü" için kalbe bir iğnenin zarar verme tehlikesi yoktur.

2) Larrey yöntemi - delik, ksifoid süreç ile yedinci kostal kıkırdak arasındaki açıda yapılır. Önceki durumda olduğu gibi, iğne burada perikardın alt yüzeyine nüfuz eder.

Perikardın özellikle hassas refleksojenik bölgelerine zarar verme olasılığı nedeniyle diğer yöntemler güvensiz olarak kabul edilir, örneğin: Shaposhnikov yöntemi - üçüncü interkostal boşlukta sternumun kenarında sağda delik, A. G. Voynich-Syanozhentsky - sağda beşinci-altıncı interkostal boşlukta, N. I. Pirogov - soldaki dördüncü interkostal boşlukta vb. tavsiye edilmemelidir.

KALBİN TOPOGRAFİSİ.

Dolaşım sistemi, kalbi, kan damarlarını ve kardiyovasküler sistemin tüm aktivitelerini düzenleyen oldukça karmaşık bir sinir aparatını içerir.

Kalp, görevi damarlara kan pompalamak olan kan dolaşımının ana motorudur. Kas tipindeki arteriyel ve venöz damarlar, aktif kasılmaları kanın damarlar içerisinde daha fazla hareket etmesini kolaylaştırdığı için büyük bir yardımcı öneme sahiptir. Bu yönüyle damar sisteminin tamamı birçok yazar tarafından “periferik kalp” olarak kabul edilmektedir.

Morfolojik ve işlevsel olarak kalp iki yarıya ayrılır: sağ - venöz kalp ve sol - arteriyel kalp.

Holotopi. Kalp çoğunlukla göğsün sol yarısında ön mediastende bulunur. Yanlardan mediastinal plevranın katmanları ile sınırlıdır. Kalbin sadece yaklaşık 1/3'ü orta hattın sağında yer alır ve göğsün sağ yarısına kadar uzanır.

Biçim. Kalbin şekli düzleştirilmiş bir koniye yakındır. Kalbin tabanı, temel kordis, aşağı doğru yuvarlatılmış kısım - kalbin tepesi, apeks kordis ve iki yüzey arasında ayrım yapar: diyaframın bitişiğindeki alt kısım - diyafragmatik yüzey, diyafragmayı soluklaştırır ve anterior superior, Sternum ve kaburgaların arkasında bulunan sternokostal yüzey, sternocostalis'i solar.

Atriyumlar, dış taraftan ventriküllerden, aynı adı taşıyan venöz sinüsün, sinüs koronarius kordis'in bulunduğu enine uzanan bir koroner oluk olan sulkus koronarius ile ayrılır. Ön uzunlamasına oluk, sulkus longitüdinalis anterior, sol ventrikülü sağdan ayırır. Arkada karşılık gelen arka oluk, sulkus uzunlamasına arkadır.

Morfolojideki farklılıklar. Normal çalışan bir kalbin, büyüklüğüne bağlı olarak dört farklı şekli vardır:

1. Enine boyutu uzunluğundan daha büyük olan geniş ve kısa bir kalp.

2. Uzunluğu çapından daha büyük olan, dar ve uzun bir kalp.

3. Düşen kalp - Kalbin uzunluğu çapından çok daha fazladır.

4. Uzunluğun enine boyuta yaklaştığı olağan kalp şekli.

Boyutlar. Kalbin tabandan tepeye kadar uzunluğu 12-13 cm, çapı 9-10 cm'ye ulaşır, ön-arka boyutu 6-7 cm'dir.

Ağırlık. Yenidoğanlarda kalbin ağırlığı 23-27 gr. Yetişkinlerde kalbin ortalama ağırlığı: erkeklerde - 297 gr, kadınlarda 220 gr (20-30 yaş arası).

Konum. Kalp, sternumun alt yarısının arkasında, alt interplevral alanda, interpleurica alt bölgesinde bulunur.

Bu alanda, daha önce de belirtildiği gibi, plevra ile örtülmeyen ve Voynich-Syanozhentsky güvenlik üçgeni olarak bilinen, çeşitli boyutlarda üçgen bir alan oluşur.

Kalbin pozisyonunun vücudun pozisyonuna, solunum hareketlerine, kalp aktivitesinin evrelerine ve yaşa bağlı olarak değiştiğini vurgulamak gerekir. Vücut sol tarafa yerleştirildiğinde kalp sola kayar, apikal uyarı ise dışarı doğru hareket eder. Öne doğru eğilirken kalp göğüs duvarına daha yakındır.

Sternumun üst yarısının arkasında kalbin büyük damarları bulunur.

Pozisyon varyasyonları. X-ışını çalışmalarına dayanarak, kalbin pozisyonunda üç ana varyasyon kanıtlanmıştır: dikey, yatay ve eğik veya çapraz. Pozisyondaki bu farklılıklar vücudun yapısal özellikleriyle ilişkilidir. Geniş gövdeli kişilerde kalbin yatay konumu daha sık görülürken, dar gövdeli kişilerde kalp dikey konumdadır. Orta yapıdaki insanlarda kalp eğik bir yönde bulunur.

Kalbin projeksiyonu. Kalp göğüs ön duvarına şu şekilde yansıtılır: üst sınır üçüncü kaburgaların kıkırdakları boyunca uzanır. Alt sınır, 5. kaburga kıkırdağının bağlanma yerinden, ksifoid işleminin tabanından sol taraftaki beşinci interkostal boşluğa kadar bir miktar eğik olarak uzanır.

Yukarıdan aşağıya doğru giden sağ kenar, üçüncü kaburganın üst kenarının altından göğüs kemiğinin kenarından 1,5-2 cm dışarıya doğru başlar, ardından sağ beşinci kaburganın kıkırdağının bağlanma yerine hafif dışbükey bir çizgi ile devam eder. göğüs kemiğine kadar kaburga.

Sol kenar, üstte sternumun kenarından 3-3,5 cm dışarı doğru ve altta midklaviküler hattan 1,5 cm içeriye doğru dışbükey bir çizgi şeklinde uzanır.

Kalbin apikal impulsları sol beşinci interkostal boşlukta hissedilir.

Kalp açıklıklarının projeksiyonu. 1) Ostium venosum sinistrum - sol venöz açıklık - sternumun yakınındaki üçüncü interkostal boşlukta solda bulunur Biküspid kapağın çalışması kalbin tepesinde duyulur.

2) Ostium venosum dekstrum - sağ venöz açıklık - sternumun gövdesinin alt üçte birinin arkasına eğik bir yönde yansıtılır. Triküspit kapakçığın çarpma sesi göğüs kemiğinin sağ kenarındaki dördüncü interkostal boşlukta duyulur.

3) Ostium arteriosum sinistrum - sol arteriyel veya aort açıklığı - üçüncü kaburganın kıkırdak seviyesinde sternumun arkasında yer alır. Aort sesleri sternumun kenarında sağdaki ikinci interkostal boşlukta duyulur.

4) Ostium arteriosum dekstrum - pulmoner arterin sağ arter açıklığı veya açıklığı - aynı zamanda üçüncü kaburganın kıkırdak seviyesinde, ancak solda - sternumun sol kenarında bulunur. Pulmoner arterin yarım ay kapaklarının çarpmasından kaynaklanan sesler, sternumun kenarında soldaki ikinci interkostal boşlukta duyulur.

Kalp bu pozisyonda güçlendirilir. 1. Aşağıdan diyafram tarafından desteklenir - bu özellikle yaslanmış kalp olarak adlandırılan kalpte görülür.

2. Kalp, büyük damarları olan aort, pulmoner arter ve superior vena kava üzerinde “askıya alınmıştır”. Asılı kalp olarak adlandırılan bu noktada bu nokta birincil öneme sahiptir.

3. Kalbin yanlardan bir miktar sıkıştırılması nedeniyle akciğerlerden kalbe tek tip basınç uygulanması bir miktar önemlidir, bu da bir dereceye kadar aşağıya inmesini engeller.

İskelettopya. Kalp göğüs kemiğinin arkasında bulunur ve II'den VI'ya kadar uzanan kaburgalara kadar uzanır. Anatomik oluşumlarından bazıları aşağıdaki iskelet yapısına sahiptir.

1) Auricula dextra - sağ kulak - sağdaki ikinci interkostal boşluğun arkasında, sternumun yakınında bulunur.

2) Atrium dekstrum - sağ atriyum - üçüncü ve beşinci kostal kıkırdakların arasında linea mediana anterior'un sağında bulunur, 1/3'ü sternumun arkasında ve 2/3'ü sağ kostal kıkırdakların arkasında yer alır.

3) Ventriculus dexter - sağ ventrikül - üçüncü kostal kıkırdak ile ksifoid süreç arasında yer alır, sağ 1/3'ü sternumun arkasında ve sol 2/3'ü sol kostal kıkırdakların arkasında bulunur.

4) Auricula sinistra - sol kulak - sternumun yakınındaki üçüncü sol kostal kıkırdağın arkasında bulunur.

5) Atrium sinistrum sol atriyum – geriye doğru yönlendirilmiş, neden göğüs ön duvarına yansıtılmıyor. Sol atriyumun seviyesi soldaki ikinci kostal kıkırdak ve ikinci interkostal boşluğa karşılık gelir.

Pirinç. 94. Organlargöğüsboşluklar.

1 -. v. anonim sinistra; 2 – a. carotis communis sinistra; 3 – n. vagus; 4 – v. subklavia; 5 – perikard; 6 – kor; 7 – diyafram.

6) Ventrikulus sinister - sol ventrikül - dar bir şerit şeklinde göğüs ön duvarına dışarıya doğru yansıtılır. sternumdan ikinci interkostal boşluktan soldaki dördüncü kaburganın kıkırdağına kadar.

Kalbin özeti. Kalp çevredeki organlarla aşağıdaki ilişki içerisindedir (Şekil 94, 95).

Önde mediastinal plevra katmanları ile değişen derecelerde kaplıdır.

Çoğu zaman, kalbin her iki tarafındaki dış kısımları akciğerlerle kaplanır ve anterior kostomedial sinüsleri doldurur. Buna bağlı olarak kalbin en dış kısımları önden yaralandığında akciğer parankimi de zarar görebilir. Yara sternumun kenarına karşılık geliyorsa, plevra genellikle hasar görür ve bu da pnömotoraks gelişimini gerektirir. Son olarak eğer yaralanma güvenlik üçgenine uyuyorsa pnömotoraks eşlik etmiyor demektir.

Pirinç. 95. Organlargöğüsboşluklar.

1 A. karotis communis dextra; 2 – v. jugularis geçici; 3 – v. jugularis eksternus; 4 - aort yükselişi; 5 – a. pulmonalis; 6 – v. üstün kava; 7 – kor.

Böylece, linea sternalis'in yanlarında üç uzunlamasına bölgeyi ayırt etmek mümkündür - plevranın, akciğerlerin ve kalbin yaralandığı dış bölge, plevra ve kalbin hasar gördüğü orta bölge ve iç bölge, bir kalbin yaralandığı yer.

Arkasında, omurganın konumuna göre, arka mediastenin organları kalbe bitişiktir: vagus sinirleri olan yemek borusu, torasik aort, sağda - azigos damarı, solda - yarı çingene damarı ve azigos-aort oluğunda, sulkus azygoaortalis, - torasik kanal, duktus toracicus.

Mediastinal plevranın parietal katmanları yanlarda kalbe bitişiktir ve arkalarında visseral plevra ile kaplı akciğerler bulunur.

Büyük damarlar kalbe yukarıdan girer veya çıkar. Ön kısımda timus bezi, glandula timus da ona bitişiktir; yetişkinlerde kalıntıları vardır.

Pirinç. 96. Göğüs boşluğunun organları.

1 – n. vagus; 2 – n. frenicus; 3 A. karotis; 4 – n. laringeus aşağı; S–v. anonim sinistra; c – arkus aorta; 1 – plevra; 8 – perikard; 9 – v. anonim dekstra; 10 – klavikula; 11 – n, vagus.

Aşağıda kalp, diyafram folium anterius diyaframatisin tendon merkezinin ön tabakasında bulunur (Şekil 96).

Kan temini. Kalbin koroner arterleri ve venöz damarları sistemi, insanlarda kan dolaşımının üçüncü çemberini oluşturur.

Sistemik ve pulmoner dolaşım damarlarıyla anastomozların neredeyse tamamen yokluğu nedeniyle, örneğin yaşa bağlı olarak kalp damarlarındaki arteriyosklerotik değişiklikler, beslenmede çok kalıcı ve çoğu zaman geri dönüşü olmayan bozukluklara yol açar. kalp kası.

Kalbin aşağıdaki damarları ayırt edilir:

1. A. Coronaria cordis dextra - kalbin sağ koroner arteri - karşılık gelen sağ aortik sinüsten, sinüs aortadan (Valsalvae) başlar, arteriyel koni, konus arteriyozus ve sağ kulak arasındaki olukta yer alır. Arter, sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında uzanan dairesel bir yönde uzanır. Yolda sol koroner arterin ana gövdesiyle buluşur ve anastomoz yapar.

Kalbin arka yüzeyinde, arka inen dal, ramus arkadan iner, arka uzunlamasına olukta yer alan sağ koroner arterden, sulkus uzunlamasına arkadan ayrılır.

Pirinç. 97. Koroner arterlerin dalları. hariç tüm siparişlerdeki gemiler

kılcal damarlar.

2. A. Coronaria cordis sinistra - kalbin sol koroner arteri - pulmoner arter ile sol kulak arasındaki sol aortik sinüsten kaynaklanır ve kısa sürede iki terminal dalına ayrılır: ramus sirkumfleksus - onu çevreleyen dal - atriyoventriküler damardan geçer kalbin sağ koroner arteriyle oluk ve anastomozlar; ramus önden iniyor - önden inen dal - ön uzunlamasına oyukta, sulkus uzunlamasına ön tarafta yer alır.

Kan dolaşımının üçüncü çemberindeki damarlarda hasar oluştuğunda ortaya çıkan ciddi klinik tablo, modern cerrahinin, sistemik dolaşım sisteminden dolambaçlı vasküler yolların gelişimi için koşullar yaratma görevini ortaya koymaktadır. Bu yönde hayvanlar üzerinde omentumun epikardiyuma dikilmesi (omentopeksi) ve perikard üzerine fenestrasyon uygulanması (perikardiyal fenestrasyon) ile yapılan ön deneysel çalışmalar, şu anda kliniklerde çalışılmakta olan bu müdahalelerden daha olumlu sonuçlar beklememize olanak sağlamaktadır ( B.V. Ognev, 1952).

Kalpten venöz çıkış, küçük damarlardan kalbin büyük damarına doğru meydana gelir, v. Genişleyerek büyük bir damara dönüşen magna kordis - kalbin koroner sinüsü, sinüs koronarius kordis; ikincisi sağ atriyuma açılır.

Pirinç. 98. Perikardiyal damarlar.

Kan dolaşımının üçüncü çemberinin çevresel damarları. Kan dolaşımının üçüncü çemberi aa'yı içerir. Coronariae, dextra et sinistra ve bazı durumlarda a. Coronaria tertia (Şekil 97 ve 98).

Hem deneysel hem de klinik koşullarda bu arterlerden biri tıkandığında, kalp kasının büyük bir kısmının iskemisinden dolayı ölüm çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Aa'nın bireysel dallarını kapatırken. Coronariae'nin özellikle tehlikeli olduğu durum tüm rami soyunun tamamen kapatılmasıdır. Coronariae cordis sinistri, rami sirkumflexus aa. Coronariae cordis sinistri ve rami desenentis posterioris a. Coronariae cordis dekstri.

Bu arterlerin her birinin tamamen kapatılması, kalp iletim yollarının (Hi demeti, Aschoff-Tawar ve Kiss-Fluck düğümleri) beslenmesinin bozulmasına yol açar. İkinci dereceden dalların kapatılması her zaman ölümle sonuçlanmaz, bu durum kapatma bölgesine bağlıdır ve üçüncü dereceden dalların kapatılması daha az tehlikelidir. Herhangi bir kalp enfarktüsünden sonra, sıra dallarına bakılmaksızın, ölüm gerçekleşmezse, damarın kapatıldığı bölgede daima yavaş yavaş kalp anevrizmaları oluşur. Bu bölümde, perikard sıklıkla epikardın üzerinde büyür ve kalp, perikardın damarlarından (aa. pericardiacophrenicae - aa. mammariae internae'nin dalı) ek beslenme alır. Vasa vasorum aortae desenentis, vasa vasorum aa da kalbin dolambaçlı dolaşımında rol alır. Coronariae cordis et vasa vasorum vv. Cavae alt ve üst.

Lenfatik drenajlar. Kalbin lenfatik damarları yüzeysel ve derin olarak ikiye ayrılır. Birincisi epikardiyumun altında bulunur, ikincisi ise miyokardın derinliklerinde bulunur.

Lenf akışları, koroner arterlerin seyrini aşağıdan yukarıya doğru takip eder ve ilk bariyere - çıkan aortun ön veya yan yüzeylerinde bulunan kardiyak lenf düğümleri, l-di kardiyaki'ye yönlendirilir. Buradan ön mediastinal damarlar boyunca lenf, vasa mediastinalia anteriora, her iki tarafın truncus mammarius'una girer.

Innervasyon. Ekstrakardiyak ve intrakardiyak innervasyon arasında bir ayrım yapılır. Birincisi, vagus sinirine parasempatik liflerin beslenmesinin yanı sıra, sınırda sempatik gövde sisteminden kalp sinirlerinden gelen sempatik dalları içerir; ikinci - özel sinir düğümü cihazları.

Parasempatik innervasyon:

1) Kamicardiai superiores - üst kalp dalları - vagus sinirinin servikal kısmından ayrılarak kalbe gider.

2) Kamicardiai superiores - alt kalp dalları - trakeanın çatallanmasının üzerinde vagus sinirinden ayrılır.

3) N. depressor – vagus sinirinden ayrılır ve aktivitesi yavaşlayan kalbe girer.

4) Pavlov'un "güçlendirici" siniri - kalp kasılmalarının gücünü arttırır.

Sempatik innervasyon:

1. N.cardiacus superior - üstün kalp siniri - ganglion servikal süperiusun alt kutbundan ayrılır, yol boyunca vagus sinirinin dalları, üstün laringeal ve tekrarlayan sinirlerle anastomoz yapar ve aşağıda kalp pleksusuna girer.

2. N.kardiyakus medius - orta kalp siniri - ganglion servikal ortamından ayrılır ve ayrıca kalp pleksusuna girer.

3. N.kardiyakus alt - alt kalp siniri - alt servikal, ganglion servikal inferiustan veya yıldız ganglion, ganglion stellatumdan ayrılır ve subklavyen arterin arkasından kalp pleksusuna iner.

Kalp bölgesindeki sempatik ve vagus sinirlerinin lifleri, altı kalp sinir pleksusunun oluşumunda rol oynar.

1) ve 2) Plexus heartus anterior (dexter et sinister) - anterior kardiyak pleksus (sağ ve sol) - büyük damarlarda ve kalbin ventriküllerinin ön kısımlarında bulunur.

3) ve 4) Plexus heartus posterior (dexter et sinister) - posterior kardiyak pleksus (sağ ve sol) - esas olarak ventriküllerin arka yüzeyinde bulunur.

5) ve 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - atriyal pleksuslar (sağ ve sol) - atriyumun içinde bulunur.

İntrakardiyak nöromüsküler cihazlar kalbin “özerkliğini” belirler. Bu karmaşık cihazlar, fizyoloji kılavuzlarında ayrıntılı olarak açıklanan Kiss-Fluck, Aschoff-Tawar düğümleri ve His demetini içerir.

Operasyonel erişimler

1. Dzhanelidze'nin dil şeklindeki kesisi - orta klaviküler çizgiden başlayarak ikinci interkostal boşluk boyunca kavisli bir şekilde gerçekleştirilir, ardından sternumun ortasını takip eder ve VI sol kaburga seviyesinde tekrar sola döner ve boyunca ön aksiller çizgiye ulaşır. Daha sonra, III, IV, V ve VI kaburgaları periosteum ile birlikte rezeke edilir, sol geçiş plevral kıvrımı dikkatlice sola doğru hareket ettirilir (ve eğer sağ geçiş kıvrımı üzerine bindirilirse, ikincisi sağa doğru itilir), bundan sonra perikard açığa çıkar. Ekstraplevral erişim.

Pirinç. 99. Kalbe erişim.

1A – Dzhanelidze'nin dil şeklindeki bölümü; 1B – Kocher valf bölümü; 2A – Rena transtorasik yaklaşım. 2B – T şeklinde Lefort kesisi.

2. Lefora T-şekilli transplevral erişim – pnömotoraks varlığında plevraya zarar veren kalp yaralanmasında kullanılır. Kesi, sternumun ortasında ikinci kaburga seviyesinden ksifoid çıkıntının tabanına kadar yapılır. Belirtilen kesiden soldaki orta klaviküler çizgiye kadar dördüncü interkostal boşluk boyunca ikinci bir kesi yapılır. Daha sonra kosta kıkırdakları sternuma bağlandıkları yerde eğik olarak kesişir. Daha sonra kaburgalar küt kancalarla (iki yukarı ve iki aşağı) ayrılır ve kalp gömleği açığa çıkar.

3. Kocher'in broşür kesisi - soldaki üçüncü kaburga boyunca yatay olarak sternumun sağ kenarına, ardından sternumun sağ kenarı boyunca dikey olarak aşağıya ve sonra kosta kemerinin kenarı boyunca sola doğru gerçekleştirilir. Bundan sonra III, IV, V ve VI kaburgalarının kıkırdakları göğüs kemiğinin kendisinde eğik olarak kesişir ve kaburgalar kırılarak bir flep şeklinde dışarı doğru döndürülür. Ayrıca geçiş plevral kıvrımları yanlara doğru itilir ve “güvenlik üçgeni” ortaya çıkar.

4. Ren'in transsternal yaklaşımı - sternumun ortasında ikinci kaburga seviyesinden ksifoid çıkıntının 1-2 cm altına kadar gerçekleştirilir. Sternum orta hat boyunca uzunlamasına disseke edilir ve ikinci kaburga seviyesinde enine olarak kesişir. Sternumun kenarları birbirinden uzaklaştırılarak kalbe geniş ve rahat erişim sağlanır. Geçiş plevral kıvrımları birbirinden ayrılır ve ardından perikard açığa çıkar.

MEDIASTİN TOPOGRAFİSİ

Akciğerlerin iç yüzeyleri ile bunları örten plevra arasında kalan boşluğa mediasten, mediasten denir. Genel mediasten, mediasten komünü, akciğerin köklerinden (trakea ve bronşlar boyunca) geçen geleneksel ön düzlem ile iki bölüme ayrılır: anterior mediasten, mediasten anterior ve posterior mediasten, mediasten posterior.

Anterior mediasten boyut olarak daha büyüktür ve toplam mediastenin uzunluğunun yaklaşık 2/3'ünü kaplar.

Anterior mediasten sırasıyla anterosuperior ve anterioinferior mediastene ayrılır.

Posterior mediasten benzer şekilde posterosuperior ve posteroinferior mediastene bölünmüştür.

Ön mediasten

Ön mediasten timus bezini, kan damarlarını içeren kalbi, ayrıca torako-abdominal sinirleri ve damarları içerir.

Timus. Timus veya timus bezi glandula timus, üst interplevral veya guatr alanında, interpleurica superior s'de yer alır. thymica, göğüs kemiğinin manubriumunun arkasında. 2-3 yaş arası bir çocukta tam gelişimine ulaşır, daha sonra ters bir gelişim süreci geçirir, ilk döneminde büyük bir boyuta ulaşır ve sadece ön mediasten organlarını değil aynı zamanda akciğerleri de kapsar. pembemsi bir renge sahiptir, yetişkinlerde glandüler doku yağ dejenerasyonuna maruz kalır ve sarımsı bir renk alır.Cerrahi müdahalelerin konusu olduğu için sıklıkla malign dejenerasyona (timoma) uğrar.

Yukarıda, timus bezinden biraz uzakta tiroid bezi bulunur; aşağıda – kalp kesesinin ön-üst yüzeyi; yanlarda mediastinal plevra ile sınır komşusudur.

Bezin çevresinde, yağ dokusunun kalınlığında, daha önde, 10-12 adet ön mediastinal lenf düğümleri, l-di mediastinales anteriores bulunur. Patolojik süreçler sırasında, bu lenf düğümlerinin boyutu genellikle önemli ölçüde artar ve daha derin damarları sıkıştırır. Bu vakalarda ortaya çıkan önemli dolaşım bozuklukları cerrahi müdahaleyi gerektirir.

Timus bezinin hiperfonksiyonu ile çocukluközel bir patolojik durum ortaya çıkar: status thymicolymphaticus.

Yükselen aort. Aorta yükselişleri kalbin sol ventrikülünden üçüncü interkostal boşluk seviyesinde başlar. Sternumun arkasında bulunur ve boyutu genişliğinden sadece biraz daha düşüktür. Uzunluğu 5-6 cm olup, ikinci sağ sternokostal eklem seviyesinde sola ve geriye dönerek aort kemerine, arkus aortaya geçer.

Kalbin tabanındaki üç büyük damardan, çıkan aort sırasıyla ikinci damardır: sağında v bulunur. Cava superior ve solda – a. pulmonalis.

Böylece çıkan aort bu iki damarın ortasında yer alır.

Aort kemeri. Arcus aortae, sol akciğerin kökü boyunca önden arkaya doğru fırlatılır ve burada "ata biner gibi oturur" gibi görünür. Belirtildiği gibi azigos veni sağ akciğerin kökü boyunca arkadan öne doğru uzanır.

Aort kemeri, ikinci sternokostal eklem seviyesinde başlar ve üst kısmı sternumun manubriumunun merkezine karşılık gelen yukarı doğru dışbükey bir kemer oluşturur. Aşağıdaki oluşumlarla çevrilidir: ona bitişik sol innominat damar, v. anonyma sinistra, kalbin transvers sinüsü, sinüs transversus perikardii, pulmoner arterin çatallanması, sol rekürren sinir kötü niyetli tekrarlar ve duktus arteriyozus, duktus arteriyozus'u (Botalli) yok eder.

Pirinç. 101. Duktus botallus'un konumunu gösteren diyagram.

A – üstün vena kava; B – botal kanal: 1 – sağ kulak; 2 – aort kemeri; 3 - pulmoner arter; 4 – sol kulak.

Arteriyel kanal. Ductus arteriosus (Botalli) veya botal kanal, uterus dolaşımında büyük öneme sahip olan aortik ark ile pulmoner arter arasında bir anastomozdur. 3-6 aylık bir çocukta genellikle boşalır ve yok olmuş bir arteriyel bağa (lig) dönüşür. arteriosum (Botalli) (Şekil 101). Pulmoner arter. A. pulmonalis sağ ventrikülün konus arteriosusundan ortaya çıkar. Çıkan aortun solunda yer alır. Başlangıcı soldaki ikinci interkostal boşluğa karşılık gelir. Aort gibi, pulmoner arterin ilk bölümü kalp kesesinin boşluğuna doğru uzanır. Bu, akciğerlerdeki pürülan süreçler sırasında, örneğin bronşektazi sırasında, pulmoner arterin ana dalının kalp kesesinin boşluğundan bağlanmasına izin verdiği için büyük pratik öneme sahiptir. Bu tür bir pansuman artık sıklıkla pnömonektomiden önce bir ön aşama olarak veya bağımsız bir operasyon olarak gerçekleştirilir, çünkü pansumandan sonra çoğu durumda bir iyileşme olur ve çoğu zaman operasyonun ikinci aşamasına - akciğerin çıkarılması - ihtiyacı ortadan kalkar (A. N. Bakulev, F. G. Uglov).

Üstün Vena Kava. V. cava superior, birinci kostal kıkırdağın sternuma bağlanma seviyesinde iki innominate venin füzyonuyla oluşur. Yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda geniş bir damardır, üçüncü kostal kıkırdak seviyesinde sağ atriyuma akar. Alt kısmı kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar.

Sağ mediastinal plevraya güçlü bir şekilde tutunması nedeniyle, alt vena kava yaralandığında duvarları çökmez ve bu da sıklıkla hava embolisine yol açar.

Alt vena kava. V. cava alt, alt vena kava açıklığından veya dörtgen açıklıktan, foramen venae cavae superioris s'den geçerek diyaframı deler. quadrilaterum ve kalp kesesinin boşluğuna nüfuz eder. Burada kalp, ucundan kaldırılarak incelenebilir. İnferior vena kavanın supradiyafragmatik kısmının uzunluğu 2-3 cm'ye ulaşır, üstünde sağ atriyumun alt kısmına akar.

Akciğer damarları. Vv. Sayıları dört olan pulmonaller, her akciğerin kapısından ikişer adet çıkar ve sol Atriyuma gider ve oraya akarlar. Sağ pulmoner venler soldakilerden daha uzundur. Pulmoner damarlar neredeyse tüm uzunlukları boyunca kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar.

Enine sinüs. Sinus transversus pericardii, kalbin tabanı ile aort kemeri arasında enine yönde bulunur. Sınırları: önde - aort yükselir ve a. pulmonalis; arkasında – v. üstün kava; yukarıda – arkus aorta; aşağıda – temel kordis.

Enine sinüs, yaralanma durumunda kalp ameliyatları sırasında pratik öneme sahiptir. Bu tür operasyonlarda, gazlı bez ped ve dikkatlice çekerek kalbi öne doğru yaklaştırın. Bu, kalp yarasından gelen kanamayı bir miktar hafifletir ve dikiş sırasında belli bir dereceye kadar sabitler.

Göğüs sinirleri ve damarları. N. phrenicus - servikal pleksustan kaynaklanır, ön skalen kasın ön yüzeyi boyunca aşağı iner ve üst torasik açıklıktan göğüs boşluğuna nüfuz eder. Burada sağ ve sol torakoventral sinirler biraz farklı topografyaya sahiptir.

A.pericardiacophrenica'nın yanında uzanan sağ torakoabdominal sinir, sağ mediastinal plevra ile superior vena kavanın dış yüzeyi arasından geçer.

Sol torakoperitoneal sinir de eşlik eder. pericardiacophrenica, aortik arkın önünden göğüs boşluğuna nüfuz eder ve kızlık zarı kesesi arasında yer alır.

Her iki sinir de akciğer kökünün önünden geçer, bu nedenle ön mediastenin organlarına aittirler.

Göğüs sinirleri, eşlik eden damarlarla birlikte kalp kesesinin yan yüzeyine lehimlenir.

A. pericardiacophrenica – perikardiyal-torasik arter – a'nın bir dalıdır. mammaria interna'nın yanı sıra kas-torasik arter, a. kasofrenika.

Konjenital kalp kusurları

Kalpteki cerrahi müdahalelerin genişlemesiyle bağlantılı olarak, bu organın topografik anatomisinin, konjenital kusurlarda ve ayrıca içine giren ve akan ana damarların hasar görmesi durumunda bilinmesi kesinlikle gereklidir.

Kalbin konumundaki anormallikler konusuna gelince, embriyonik aşamada kalbin boyundan göğse doğru hareket ettiği unutulmamalıdır. Hareket sırasında, hem ön-arka yöndeki omurga segmentlerinin seviyesine göre hem de göğüs orta düzlemine göre kalbin konumu için farklı seçenekler olabilir. Kalp nispeten yüksek bir pozisyon işgal edebilir ve onu terk eden ana damarlar, hem aort hem de superior vena kavaya akan innominat damarlar, incisura juguli sterni'nin 1 veya 2 cm üzerinde durabilir. Şu anda M. M. Polyakova tarafından oluşturulan bu veriler, pratik cerrahı trakeotomilere ve tiroid bezinin hastalıklarına karşı ihtiyatlı kılmaktadır. Kalbin daha düşük pozisyonunda bu kan damarları göğüs kemiğinin arkasında bulunur. Medyan düzleme göre hem olağan sol taraftaki pozisyonunda hem de situs inversuspartiis veya totalis ile kalbin daha çok sağ tarafta yer aldığı nadir bir anomalide damla şeklinde, eğik ve enine olabilir. Kalbin ektopisi, ya hareketindeki bir gecikmeye ya da karın duvarının göbek seviyesine kadar aşağıya doğru son derece uzun bir hareket yoluna bağlı olarak konumunun çok nadir bir çeşididir. Bazı durumlarda kalbin ektopisi, sternum, diyafram ve karın ön duvarının az gelişmişliği ile birleştirilir. Genellikle, belirli bir organın tüm anomalileri, genellikle diğer organların bir takım anomalileriyle birleştirilir (B.V. Ognev). Literatürde yanlış bir şekilde sternum yağmalaması olarak adlandırılan sternumun kemik kısmının uzunlamasına bir kusuru, bu organın simetrik olarak yerleştirilmiş iki uzunlamasına ilkesinin embriyonik dönemde birleşmediği bu tür anomalileri ifade eder. Bu tür vakalar yetişkinlerde de tanımlanmıştır (B.V. Ognev). Kalp, ancak diyaframın geliştiği ventral veya dorsal miyotom az gelişmiş olduğunda karın boşluğuna doğru hareket eder. Bu gibi durumlarda ikincisinin kusurları nedeniyle, karın boşluğunun organları göğüs boşluğuna, çoğunlukla mide, dalak, enine kolon, ince bağırsak ve çok nadiren böbreklere (Mikulich) taşınır. Kalbin karın boşluğuna taşınması, özellikle göbek fıtığının fıtık kesesinde yer aldığında son derece nadirdir.

Bir çocuğun göbek fıtığı ameliyatı geçirdiği ve fıtık kesesinde bir kalp bulunduğuna dair bir gözlem biliyoruz (Ivanovo Devlet Tıp Enstitüsü Çocuk Cerrahisi Kliniği). Ön karın duvarının sağ ve sol miyotomlarının medyan düzlemi boyunca tamamlanmamış füzyon süreci nedeniyle çocuğun embriyonik bağırsak evantrasyonuna sahip olduğu açıktır.

Böylece, ektopi sırasında kalp, simetrik miyotomların füzyonunun olmaması nedeniyle, boynun alt kısmından göğüs dışında herhangi bir pozisyonda ve ayrıca boşluğu içindeki ön karın duvarının herhangi bir seviyesinde işgal edebilir. Kalp kasına kan sağlayan damarlar ise (aa. Coronariae cordis dextra et sinistra) aortun başlangıç kısmından çıkarlar. Üç koroner arter nadirdir. İkincisi sadece aorttan değil aynı zamanda pulmoner arterden de ayrılabilir ve kalbin pulmoner arterden uzanan koroner arter tarafından beslenen kısmında hipoksemi meydana gelir.

Kalbin atriyum ve ventriküllerinin septumunda konjenital delikler çok yaygındır. E. E. Nikolaeva'ya göre 1000 ceset için vakaların% 29,8'inde atriyum septumunda bir delik bulundu. Deliğin boyutu birkaç milimetreden 2 cm veya daha fazlasına kadar değişiyordu. Deliğin şekli değişkendir. Bazen korda tendinea ve özel bir papiller atriyal kas içeren, çalışan bir kapakla kapatılabilir. İnsanların yaklaşık %0,2'sinde karıncık duvarında doğuştan bir delik oluşur (Tolochinov-Roger hastalığı). İnteratriyal ve interventriküler septumun yokluğunda, her iki atriyoventriküler açıklık tek bir ağızda birleşir. Atriyoventriküler kapak aparatını incelerken, iki ve triküspit kapaklara bölünmesinin tamamen koşullu olduğu ortaya çıkıyor (Shushinsky). Bazen valf tek bir halkaya benziyor, bazen de birden fazla valfe benziyor. Papiller kaslar ventriküler boşluğa tek bir kütle halinde veya ayrı ayrı uzanabilir (B.V. Ognev). Biküspid kapağın daralmasıyla birlikte atriyal septal defekt - Lutembacher hastalığı - sol ventrikülün hipoplazisi ile karakterize edilir; bu, sol ventrikülün çok az kan almasıyla açıklanır, çünkü ikincisi geniş bir atriyal septal defekt yoluyla sağ atriyuma girer . Bu gibi durumlarda kalbin sağ yarısında ve akciğer dolaşımında fazla kan bulunur.

Triküspit kapağın daralmasıyla birlikte interatriyal septumun konjenital defektleri ile kalbin sağ ventrikülü gelişmemiş durumdadır veya tamamen yoktur.

Aort veya pulmoner kapakların daralması nadirdir. Aortta, her üç valf de ortasında bir açıklık bulunan monolitik kubbe şeklinde bir diyafram olabilir; pulmoner arterin daralması genellikle valflerin yakınında lokalize olur.

Kalbi terk eden büyük damarlardaki varyasyonları incelerken aort, pulmoner arter ve vena kavanın lokasyonundaki anomalilere dikkat edilmelidir. Aort sağ ventriküle yakın olabilir ve hatta buradan çıkabilir. Pulmoner arter, sol ventrikülün üstüne yerleştirilebilir ve ikincisinin boşluğundan çıkabilir. Aort ve pulmoner arter belirli bir ventrikülden kaynaklanabilir. Kalbin ana damarlarının pozisyonundaki bu anomaliler genellikle çaplarının bu damarların daralmasına doğru değişmesi veya tamamen kapanmasıyla ilişkilidir. Üstün vena kava, sol atriyum bölgesinde de bulunabilir. Bu gibi durumlar vv olarak tanımlanmaktadır. cava superior dubleks (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).

Pulmoner arterin daralması veya atrezisi ile birlikte aortun sağ ventrikülden ayrılması, interventriküler septumdaki deliğin yüksek konumu ve sağ kalp kasının hipertrofisi, kombine anomali "Fallot tetralojisi" olarak adlandırılır.

Eisenmenger hastalığı bir tür Fallot tetralojisidir. Bu durumda aort sağ ventrikülden çıkar, pulmoner arter normal gelişmiştir, yüksek ventriküler septal defekt ve sağ ventrikül hipertrofisi vardır.

Kalbin konumuna göre aort, pulmoner arter, aort arkı ve buradan çıkan dalların yeri konusunda farklı seçenekler söz konusu olabilir. En yaygın varyantlar ana damarların aortik arktan köken aldığı yerde görülür.

M. M. Polyakova'nın gözlemlerine göre, aort kemeri sağ tarafta bulunduğunda sağ bronş boyunca yayılırken, omurganın sağ tarafı boyunca aşağı inebilir ve diyaframın üstünde medyan düzleme yaklaşabilir. Aortun sağ taraftaki konumu sıklıkla torasik ve abdominal organların sinüs inversusu ile birleştirilir. Aort kemeri yemek borusunun arkasından geçebilir ve daha sonra omurganın sol tarafına döndükten sonra aşağı inerek omurganın neredeyse orta hattını işgal eder. Aortik arkın bu düzenlemesi ile, sol ortak karotid arter veya ondan çıkan subklavyen arter, arkın sağ yarısından çıkar ve trakeanın önünde veya yemek borusunun arkasında omurganın orta hattını geçer. Bu gibi durumlarda innominat arter olmayabilir, bu durumda aortik arktan dört damar çıkar. Belirgin bir lig varsa. Atipik yerleşimli aort ile pulmoner arter arasındaki arteriosum, trakea ve yemek borusu kompresyona maruz kalır. Sağ subklavyen arter, aort kemerinin sol tarafından (A. Ya. Kulinich) çıktığında, bu damar yemek borusunun arkasına, yemek borusu ile trakea arasına veya trakeanın önüne gidebilir. Daha sonra sağ üst ekstremiteye gider. Trakea ve yemek borusunun sıkışması, aortun ilk bölümünde çatallandığı çift aortik ark ile de meydana gelebilir. Dallarından biri soluk borusunun önüne, diğeri yemek borusunun arkasına gider. Sola doğru ilerleyen bu dallar tekrar birbirine bağlanıyor. Ön ark genellikle daha incedir. Kemerlerden biri sıklıkla silinmiştir ve bir bağa benzemektedir.

Duktus botallus kapatılmadan kalabilir. N.Ya.Galkin'e göre çocuklarda botal kanal %24,1 oranında açıktır, bir aylık yaşına kadar tüm çocuklarda açıktır; 1 ila 6 ay arasında %39,7, 6 aydan 1 yıla kadar %8,9, 1 yıldan 10 yıla kadar %2,7 oranında açıktır. 10 yaşın üzerinde ölen çocuk cesetlerinde ve 250 yetişkin cesedinde ise botalik kanala rastlanmadı. Topografik olarak, çocuklarda botal kanal ön mediastende bulunur ve cesetlerin% 92,2'sinde perikardiyal kesenin geçiş katı boyunca ve sadece% 7,1'inde pulmoner artere bitişik küçük bir kısmında bulunur; perikardiyal kese içinde bulunur. Bu seviyede uzanan rekürren sinirle birlikte sol vagus siniri, aortik duktus botallus'un ön kısmına bitişiktir. Kadavraların %80,2'sinde kanal silindirik, %19,8'inde tabanı pulmoner arter üzerinde olacak şekilde koni şeklindeydi. Anevrizmal formu %7,7 oranında görülür. Topografik olarak, pulmoner arterin ana gövdesinin sol dalının hemen başlangıcındaki anterolateral yarım dairesi, kanalın sabit menşe yeri olarak düşünülmelidir. Endikasyonlara göre gerçekleştirilen duktus botallusun ligasyonu, zayıf elastik duvarları ve olası bir ligatür ile kesilmesi ve ardından kanama nedeniyle sonuçlarla doludur. En iyi yöntem Duktus botellus'un blokajı, duktus botellus'un açıklıklarının olduğu yerde aorta ve pulmoner artere ayrı ayrı ipek sütürlerin uygulanması olarak düşünülmelidir.

Aort istmusunun daralması durumunda (aort koarktasyonu), arkusunun inen bölüme geçiş yerine göre çeşitli farklılıklar olabilir. İnfantil tipte birkaç santimetrenin üzerinde daralma meydana gelebilir. Erişkinlerde daralmanın yeri milimetre cinsinden ölçülür. Görünüşe göre aorttaki bu değişiklikler de doğuştandır. Bu acıyla birlikte, tüm çevresel damar sistemi genellikle iyi gelişmiştir. Bu gibi durumlarda

Her iki aa'nın çapı keskin bir şekilde artar. aort büyüklüğüne kadar subklavia. Aa'nın tüm dallarının çapı artar. subclaviae, özellikle truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, - karın duvarının dalları, tüm interkostal ve lomber arterlerin yanı sıra omurilik kanalının damarları ve hatta omurilik keskin bir şekilde genişler. Yukarıda çift üstün vena kava'yı zaten tanımladık; alt vena kava anomalisine gelince, bunun da çift olabileceğine dikkat edilmelidir (B.V. Ognev), ancak sağ atriyuma giriş noktasından önce her ikisi de tek bir monolitik gövde. Bazen sadece sol taraftaki alt vena kava bulunur. İki superior vena kava, vücudun her iki yanında birbirinden bağımsız olarak uzanır ve kanı sağ atriyuma taşır. Bazen aralarında venöz pleksus şeklinde anastomozlar vardır. Sol superior vena cava'nın gelişmesiyle birlikte, vücudun üst yarısının tamamındaki venöz kanın tamamı, genişlemiş koroner sinüs yoluyla sağ atriyuma girer. Nispeten nadiren iki vena kavadan biri ve bazen her ikisi de sol atriyuma akabilir.

Pulmoner venlerin varyasyonlarını anlatırken, bu damarların doğrudan veya superior vena kava, alt vena kava veya koroner venöz sinüs yardımıyla sağ atriyuma girdiğini belirtmek gerekir.

Arka mediasten

Posterior mediasten aşağıdaki organları içerir: torasik aort, azigos ve semi-gypsy damarları (sözde kardinal damarlar), torasik kanal, yemek borusu, vagus sinirleri ve onlardan uzanan splanknik sinirlerle birlikte sempatik sınır gövdeleri .

Torasik aort. Aort inenleri aortun üçüncü bölümüdür. Torasik aorta ve abdominal aorta olarak ikiye ayrılır. Torasik aort, aorta torakalis, yaklaşık 17 cm uzunluğundadır ve IV'ten XII torasik omurlara kadar uzanır. XII torasik omur seviyesinde, aort diyaframın aort açıklığından, hiatus aortikustan retroperitoneal boşluğa geçer. Torasik aorta sağda torasik kanal ve azigos veni ile, solda semi-gyzygos veni ile sınır komşusudur, önünde kalp bursası ve sol bronş ve arkasında omurga ile birleşir.

Dallar torasik aorttan göğüs boşluğunun organlarına kadar uzanır - splanknik dallar, rami iç organları ve parietal dallar, rami parietales.

Parietal dallar 9-10 çift interkostal arter içerir, aa. intercostales.

Dahili şubeler şunları içerir:

1) Rami bronşiales - bronş dalları - sayıları 2-4, çoğunlukla 3'ü bronşlara ve akciğerlere kan sağlar.

2) Rami oesophageae - özofagus arterleri - 4-7 arasında yemek borusu duvarına kan sağlar.

3) Rami perikardiaci - kalp kesesinin dalları - arka duvarını kanla besler.

4) Rami mediastinales - mediastinal dallar - arka mediastenin lenf düğümlerine ve dokusuna kan sağlar.

Kardinal damarlar. İnsanların ana damarları azigos ve yarı çingene damarlarını içerir.

İnsanlardaki kardinal damarların önemli çeşitliliği esas olarak ortaya çıkar: 1) azigos ve yarı çingene damarlarının birleşmesinin farklı doğasında, 2) venöz gövdelerin omurgaya göre farklı yerlerinde ve 3) ana venöz gövdelerin ve dallarının sayısının artması veya azalması (Şekil 102).

Azygos damarı, v. Sağ posterior kardinal venin proksimal kısmından gelişen azigos, sağ çıkan lomber venin doğrudan devamıdır, v. lumbalis dekstraya yükselir. Diyaframın iç ve orta bacakları arasından arka mediastene geçerek azigos damarına dönüşen ikincisi yukarı doğru yükselir ve aortun, torasik akışın ve vertebral cisimlerin sağında bulunur. Yolda, çoğunlukla sağ taraftaki 9 alt interkostal damarın yanı sıra yemek borusunun damarlarını da alır, vv. yemek borusu arka bronş damarları, vv. bronşiyaller posteriorlar ve arka mediasten damarları, vv. mediastinal posteriorlar. IV – V torasik omur seviyesinde, sağ kökün etrafından geçen azigos damarı; akciğer arkadan öne doğru superior vena cava'ya, v. cava superior'a açılır.

Pirinç. 102. Azigos ve yarı çingene damarlarının morfolojisindeki farklılıklar.

1 – iki ana seçenek; 2 – geçişli tek kuyubaşı seçeneği; 3 – geçişli iki ağız seçeneği; 1 – geçiş üç ağızlı seçeneği; 5 - saf tek ana seçenek (V. X. Frauchi'ye göre).

V. hemiazygos s. hemiazygos alt - hemizigos veya alt yarı çingene damarı - sol çıkan lomber venin devamıdır, v. lumbalis asensens sinistra, diyaframın iç ve orta bacakları arasındaki aynı yarık benzeri açıklıktan geçerek arka mediastene yönlendirilir. Torasik aortun arkasında yer alır ve omur gövdelerinin sol tarafında yukarı doğru uzanır ve yol boyunca sol taraftaki interkostal damarların çoğunu alır.

İnterkostal damarların üst yarısı aksesuar veya süperior semi-zigos venine açılır, v. hemiazygos aksesuarları s. Superior, ya doğrudan azigos venine ya da oraya akar, ancak daha önce alt hemizigos venine bağlanmıştır. Omurganın hemizigos damarının geçişi şu şekilde gerçekleştirilir: farklı seçenekler: VIII, IX, X veya XI torasik omur seviyesinde.

İnsanlarda azigos veninin drenajındaki farklılıklar literatürde şu şekilde anlatılmaktadır: 1) azigos veni doğrudan sağ atriyuma boşalabilir; 2) sağ subklavyen vene akabilir; 3) sağ innominat damara akabilir; 4) son olarak sol innominat vene veya situs inversus ile sol superior vena kavaya akabilir (A. A. Tikhomirov, 1924).

Çoğu zaman, anastomozlarla birbirine bağlanmayan her iki kardinal damarın tekdüze bir gelişimi vardır. Bazen azigos ve yarı çingene damarlarının orta hattı boyunca füzyon sonucunda omurganın ortasında yer alan, interkostal damarların sağ ve sol tarafta simetrik olarak aktığı tek bir venöz gövde oluşur. Kardinal damarların gelişimindeki farklılıklar, farklı sayıda kardinal anastomozlarda kendini gösterir.

Çıkan lomber venler her vakada bulunmaz. Sağ ve sol tarafta çıkan lomber venlerin düzgün gelişimi %34 oranında görülür. Solun tamamen yokluğunda sağ çıkan venin varlığı %36'da belirtilmiştir. %28 oranında her iki çıkan lomber venin tamamen yokluğu gözlenir. -En nadir seçenek, sol çıkan lomber venin yalnızca sol taraftaki konumu ve sağdakinin tamamen yokluğudur (yaklaşık %2).

Yükselen lomber damarların yokluğunda, yalnızca yüzeysel ve derin epigastrik damarlar sistemi aracılığıyla gerçekleştirilecek olan dolambaçlı dolaşımın gelişmesi durumunda vücut elverişsiz durumdadır, vv. epigastricae superiores superficialis et profunda ve ayrıca insan göbek sistemi yoluyla. damarlar, vs. paraumbilikaller.

Pirinç. 103. İnsan lenfatik sisteminin şeması.

I – servikal bölge; II – torasik bölge; III – bel bölgesi. 1 – truncus lenfaticus jugularis; 2 ve c – duktus toracicus; 3 – sinüs lenfatikus; 4 – truncus lenfatikus subklavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – diyafram; 9 – sarnıç şili; 10 – v. azigos; 11 – anastomoz cum v. azigos; 12 – truncus lumbalis uğursuz; 13 – truncus bağırsakis; Bu - v. Cava üstün.

Torasik kanal. Posterior mediasten içinde, diyaframın aort açıklığından üst torasik açıklığa kadar uzanan torasik kanalın torasik kısmı, pars torakalis duktus torasici (Şekil 103) bulunur. Aort açıklığını geçtikten sonra torasik kanal, azigos aort oluğunda, sulkus azygoaortalis'te bulunur. Diyaframın yakınında, torasik kanal aortun kenarı ile kaplı kalır; üstünde yemek borusunun arka yüzeyi ile önden kaplanır. Torasik bölgede, interkostal lenfatik damarlar sağdan ve soldan içine akar, göğsün arka kısmından lenf toplar ve ayrıca torasik bölgenin sol yarısının organlarından lenfleri yönlendiren bronkomediastinal gövde, truncus bronchomediastinalis'i toplar. boşluk. III – IV – V torasik omurlara ulaşan kanal, yemek borusu, aort kemeri ve sol subklavyen venin arkasında sola döner ve apertura toracis superior boyunca VII “servikal” omurlara doğru yükselir. Bir yetişkinde torasik kanalın uzunluğu genellikle 0,5-1,7 cm çapında 35-45 cm'ye ulaşır (G. M. Iosifov, 1914). Torasik kanal sık sık morfolojik gelişimsel değişikliklere maruz kalır. Torasik kanallar bir gövde şeklinde gözlenir - monomagistral, eşleştirilmiş torasik kanallar - bimagistral, çatallı torasik kanallar, yolları boyunca bir veya birkaç ilmek oluşturan torasik kanallar - ilmekli (A. Yu. Zuev, 1889). İlmekler torasik kanalın iki dala ayrılıp daha sonra birleştirilmesiyle oluşturulur. Tek, çift ve üçlü ilmekler ve hatta nadir durumlarda dört ilmek vardır (Şek. 104).

Torasik kanalın sintopisi de değişebilir. Sola doğru itildiğinde aortun sağ kenarı daha büyük ölçüde kaplanır; aksine torasik kanalın sağdaki konumu, aortun sağ kenarının altından erken görünümünü belirler. Torasik kanal açığa çıktığında, ona sağdan yaklaşmak daha kolaydır; burada ana gövdesini azigos veni ile aort (sulcus azygoaortalis) arasındaki olukta aramanız gerekir. Aort kemeri seviyesinde, torasik kanal solda sol subklavyen arterin altında ve biraz medialde bulunur.

Kanalın torasik kısmına operatif erişim, sağdaki sekizinci interkostal boşluktan (Rinaldi'ye göre) veya laparotomi ve ardından diyaframotomi (D. A. Zhdanov'a göre) kullanılarak torasik kısmın alt kısımlarına gerçekleştirilebilir.

Pirinç. 104. Torasik kanalın varyasyonları.

A – ilmekli form; B – ana form.

Torasik kanalı açığa çıkarma ihtiyacı, travmatik yırtılmalardan kaynaklanabilir, bunun sonucunda hastalar, kural olarak, posterior mediastenin ve toraks boşluğunun hayati organlarının (kalp, akciğerler) efüzyonu nedeniyle sıkışmasından ölürler. lenf. Bu durumlarda hasarlı torasik kanalın bölümlerinin ligasyonu hastayı kurtarabilir, çünkü torasik kanalın deneysel ligasyonunun önemli lenf dolaşımı bozukluklarına neden olmadığı kanıtlanmıştır.

Yemek borusu. Yemek borusu VI servikalden XI torasik omurlara kadar uzanır.

Yemek borusu, içte halka şeklinde ve dışta uzunlamasına kas katmanlarına sahip kaslı bir tüptür.

Yemek borusunun başın ortalama pozisyonu ile uzunluğu 25 cm, dişlerden yemek borusunun başlangıcına kadar olan mesafe yaklaşık 15 cm'dir. Böylece mide tüpü takıldığında ucu tüpün 40 cm'sini geçtikten sonra mideye girer. Yemek borusunun boyun kısmında 3-4 cm, karın kısmında 1-1,5 cm ise yemek borusunun torasik bölgedeki ortalama uzunluğu yaklaşık 20 cm'dir.

Yemek borusunun eğrilikleri. Orta hatta göre yemek borusu iki kıvrım oluşturur: yemek borusunun üçüncü torasik omur seviyesinde orta hattan sola saptığı sol üst kıvrım.

IV torasik vertebra seviyesinde, yemek borusu yine kesinlikle omurganın ortasında yer alır ve altında VI torasik vertebraya kadar sağa sapar, ardından tekrar sola ve X hizasına gider. torasik omur medyan düzlemi geçer, diyaframı deler ve XI torasik omur seviyesinde mideye girer.

Yemek borusunun daralması. “Özofageal tüp boyunca üç daralma gözlenir: üst veya servikal daralma, pars laringea farenjisinin servikal kısmına geçiş bölgesinde bulunur. Krikoid kıkırdağın alt kenarına karşılık gelir ve 14-15 mm'ye eşittir. Orta veya aort daralması IV torasik omur seviyesinde bulunur ve aort kemeri ile kesişme noktasına karşılık gelir. Ortalama olarak 14 mm çapındadır. Alttaki daralma yemek borusunun diyaframdan geçişine bağlıdır ve XI torasik omur seviyesinde bulunur. Çapı yaklaşık 12 mm'dir. Alt daralma bölgesinde dairesel kas lifleri daha yoğun şekilde gelişir ve Gubarev sfinkterini (D. Zernov) oluşturur. Bu üç daralma arasında iki genişleme vardır: üstteki - III torasik omur seviyesinde ve alttaki - VII seviyesinde. Üst uzantının çapı 19 mm'ye, alt uzantının çapı ise yaklaşık 20 mm'ye ulaşır.

Yemek borusunun lümeni. Tarif edilen kuruma ve genişleme nedeniyle yemek borusunun lümeni düzensizdir. Cesetlerde daralma yerleri 2 cm'ye kadar uzayabiliyorsa, yaşayan insanlarda yemek borusunun genişleme sınırlarını belirlemek zordur. Yabancı cisimler çoğunlukla daralma alanlarında kalır. Görünüşe göre malign neoplazmlar, özellikle alt kısmında daralma alanlarında da daha yaygındır. Yabancı cismin yemek borusundan çıkarılması mümkün değilse üst daralmada mevcutsa yemek borusunun dış bölümü olan özofagotomia eksterna yapılır. Alt daralmaya laparotomi ile yaklaşılabilir.

Yemek borusunun sintopisi. Yemek borusu boyundan göğüs boşluğuna geçtiğinde nefes borusu onun önünde yer alır. Posterior mediastene nüfuz eden yemek borusu yavaş yavaş sola doğru sapmaya başlar ve V torasik omur seviyesinde sol bronş onu önden geçer. Bu seviyeden torasik aort yavaş yavaş yemek borusunun arka yüzeyine geçer.

Böylece dördüncü torasik omurlara kadar yemek borusu omurganın üzerinde, yani onunla öne bitişik trakea arasında yer alır. Bu seviyenin altında özofagus, azigos veni ile aort arasındaki oluğu (sulcus azygoaortalis) kaplar. Böylece göğüs boşluğunun alt kısmındaki yemek borusunun sintopisi şu şekildedir: Göğüs kanalı ve omurga ona bitişiktir; önünde kalp ve büyük damarlar bulunur; sağda ona v eşlik ediyor. azigos; solda aortun torasik kısmı var.

Lanet sinirler. N. vagus - vagus siniri - sağda ve solda farklı bir topografyaya sahiptir.

Sol vagus siniri, ortak karotid ve sol subklavyen arterler arasındaki boşluktan göğüs boşluğuna girer ve aortik arkı anteriordan geçer. Aortun alt kenarı seviyesinde, sol p. vagus, aort kemerinin etrafında arkadan bükülen ve boyuna dönen sol rekürren siniri, p. recurrens sinister'ı verir. Aşağıda, sol vagus siniri sol bronşun arka yüzeyi boyunca ve ardından yemek borusunun ön yüzeyi boyunca devam eder.

Sağ vagus siniri, sağ subklavyen damarlar - arter ve ven arasındaki boşlukta bulunan göğüs boşluğuna girer. Önde subklavyen arteri daire içine alan vagus siniri, sağ subklavyen arterin arkasında da boyuna dönen n.recurrens dexter'ı salgılar. Aşağıda sağ vagus siniri sağ bronşun arkasından geçerek yemek borusunun arka yüzeyinde yer alır.

Böylece embriyonik dönemde midenin dönmesi nedeniyle sol vagus siniri yemek borusunun ön yüzeyinde, sağ vagus siniri ise sırtında yer alır.

Vagus sinirleri yemek borusu üzerinde yekpare gövdeler şeklinde uzanmaz, halkalar oluşturur ve bunların güçlü, gerilmiş dallarına yemek borusu telleri, korda özofagea denir.

Torasik vagus sinirinden aşağıdaki dallar çıkar:

1) Kami bronşiyal anteriorlar - ön bronş dalları - bronşun ön yüzeyi boyunca akciğere yönlendirilir ve sempatik sınır gövdesinin dalları ile birlikte anterior pulmoner pleksus, pleksus pulmonalis anterior'u oluşturur.

2) Kami bronşiales posterior - arka bronş dalları - ayrıca sempatik sınır gövdesinin dalları ile anastomoz yapar ve arka pulmoner pleksus, pleksus pulmonalis posterior'u oluşturdukları akciğerlerin kapılarına girerler.

3) Kami özofagei - özofagus dalları - özofagusun ön yüzeyinde ön özofagus pleksus, pleksus özofageus anterior (sol vagus siniri nedeniyle) oluşturur. Benzer bir pleksus - pleksus özofageus posterior (sağ vagus sinirinin dalları nedeniyle) - yemek borusunun arka yüzeyinde bulunur.

4) Kami perikardiaci - kalp kesesinin dalları - küçük dallar halinde uzanır ve kalp kesesini innerve eder.

Sempatik gövdeler. Truncus sympathicus - eşleştirilmiş bir oluşum - omurganın yanında bulunur. Posterior mediastenin tüm organları arasında en lateralde bulunur ve kostal başların seviyesine karşılık gelir.

En son verilere göre, sol sempatik sınır gövdesi ağırlıklı olarak arteriyeldir, yani esas olarak aort ve arteriyel damarları innerve eder. Sağ truncus symphaticus ağırlıklı olarak venöz vasküler sistemi innerve eder (B. V Ognev, 1951). Aortik arkusa dallar veren ve öncelikle aortik sempatik pleksusu oluşturan, soldaki üçüncü torasik sempatik ganglion özellikle önemlidir. Endarterit ve spontan kangreni yok etmek için, soldaki belirtilen 3. sempatik ganglionun yok edilmesi şu anda önerilmektedir ve bu, bu tür hastalıklarda iyi sonuçlar verir (B.V. Ognev, 1951).

Sınır gövdesinin sempatik ganglionlarının sayısı önemli dalgalanmalara tabidir. Çoğu zaman, bu gangliyonları, rami interganglionares'i birbirine bağlayan interganglionik dallar oluşmadan bireysel ganglionların birbirleriyle füzyonu vardır. N.N. Metalnikova'nın (1938) araştırmasına göre, sınır sempatik gövdelerinin morfolojik yapısının üç ana çeşidi vardır.

1. Tüm gangliyonların bağımsız olarak oluşturulduğu ve birbirine interganglionik dallar, rami interganglionares ile bağlandığı sempatik gövdenin segmental formu. Bu durumlarda düğüm sayısı 10-11'e ulaşır.

2. Tüm sempatik düğümlerin tek bir uzunlamasına katı gri madde kordonu halinde birleştiği borderline sempatik gövdenin birleşik şekli. Bireysel sempatik düğümler bu biçimde ifade edilmez.

3. İki, üç veya dört ayrı sempatik düğümün bir araya geldiği sempatik gövdenin karışık şekli. Dolayısıyla bu formda, sınır gövdesinin çeşitli kısımlarındaki sempatik düğümlerin kısmi bir füzyonu gözlenir. Bu form, önceki ikisine göre orta bir konumdadır.

Sınır gövdesinin her düğümü, ganglion trunci sympathici s. Omurga, beyaz bir bağlantı dalı, ramus communicans albus ve gri bir bağlantı dalı, ramus communicans griseus verir. Beyaz bağlantı dalı, anterior kök, radix anterior'dan ganglion omurunun hücrelerine geçen santrifüjlü pulpy sinir lifleri ile temsil edilir. Yan boynuz hücrelerinden vertebral ganglion hücrelerine kadar olan bu liflere prenodal lifler, fibra praeganglionares denir.

Gri bağlantı dalı, ramus communicans griseus, ganglion omurlarından pulpa olmayan lifleri taşır ve omurilik sinirinin bir parçası olarak yönlendirilir. Bu liflere postganglionares, fibra postganglionares denir.

Sınırda sempatik gövdeden göğüs ve karın boşluklarının organlarına kadar bir dizi dal uzanır:

1. N. splanchnicus major - büyük splanchnic sinir - torasik düğümün V'den IX'a kadar beş köküyle başlar. Tek bir gövdede birleşen sinir, diyaframa gider ve crus mediale ile crus intermedium diafragatis arasındaki karın boşluğuna nüfuz eder ve solar pleksus, pleksus solaris'in oluşumunda rol alır.

2. N. splanchnicus minör - küçük splanchnic sinir - X'ten XI'e kadar torasik sempatik düğümlerden başlar ve n. splanchnicus major ile birlikte, kısmen pleksus solarisin bir parçası olduğu ve esas olarak renal pleksusu oluşturduğu karın boşluğuna nüfuz eder. , pleksus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimum, s. tertius - eşleşmemiş, küçük veya üçüncü splanknik sinir - XII torasik sempatik gangliondan başlar ve ayrıca pleksus renalis'e girer.

Ek olarak, göğüs boşluğunun üst kısmında, sempatik sınır gövdesinden küçük dallar ayrılır ve özofagus dalları, rami özofagei tarafından oluşturulan aort pleksus, pleksus aortikus, özofagus pleksus, pleksus özofageusun oluşumunda rol alır. yanı sıra sempatik gövdenin sınırındaki pulmoner dalların (rami pulmonales) bulunduğu pulmoner pleksus.

Refleksojenik (şokojenik) bölgeler. I. P. Pavlov'un, cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılan, sinir sisteminin vücuttaki birincil rolü hakkındaki öğretisi, bugüne kadar Sovyet cerrahlarının göğüs boşluğu cerrahisinde büyük başarı elde etmesini sağlamıştır.

Son zamanlarda Sauerbruch liderliğindeki Alman torakolojik cerrahlar okulu, yüksek ve bazı durumlarda düşük tansiyon için en karmaşık cihazları yarattıkları pnömotoraksla mücadelede göğüs cerrahisi sorununa başarısız bir çözüm aradıysa, o zaman Sovyet cerrahlar okulunun orijinal yolu S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava ve diğerleri - farklı. Bu yol, şoka karşı ana mücadeleyi, serebral korteksi korumayı amaçlamaktadır. Sinir sistemi üzerindeki aşırı stres, serebral korteksin aşırı uyarılması - önceki zamanlarda operasyonların zor sonuçlarının nedeni budur.

Bu nedenle, şu anda operasyonun başarısını belirleyen en önemli faktör, tam anestezi, ağrı uyarılarının kortekse giden tüm iletkenlerinin tamamen kapatılmasıdır. Reseptör sisteminin iletkenliğinin tamamen kesilmesini sağlamak için, göğüs boşluğunun yedi ana refleksojenik (şokojenik) bölgesinin tümünün uyuşturulması gerekir. Bu bölgeler aşağıdaki gibidir:

1) Parietal plevra - kesi boyunca iyice ve tamamen uyuşturulmalıdır.

2) N. phrenicus - frenik sinir - diyaframın ön bölümlerine anestezik bir solüsyon enjekte edilerek veya sinir kesilerek kapatılır.

3) Hayır. interkostal sinirler - interkostal sinirler - nörovasküler demetlerin sulkus subcostalis'te yer aldığı ilgili kaburgaların altına anestezik bir solüsyon uygulanarak kapatılır.

4) N. vagus – vagus siniri.

5) N. sympathicus - sempatik sinir - boyunda ve posterior mediastende vagosempatik blokaj gerçekleştirilerek her ikisi de aynı anda kapatılır.

6) Plexus aorticus - aort pleksus - para-aortik olarak anestezik bir solüsyon enjekte edilerek kapatılır.

7) Radix pulmonis – akciğerin kökü – anterior ve posterior pulmoner pleksusları içerir; akciğer köküne bol miktarda anestezik solüsyon enjekte edilerek kapatılır.

Ülserler ve ampiyemler

Göğüs boşluğunda mediastinal dokunun pürülan iltihabı meydana gelir.

Ön ve arka mediastinit vardır. Anterior pürülan mediastinit ile, interkostal boşluklar boyunca pürülan doku erimesi, kalp kesesinin tahribatı - pürülan perikardit veya plevral boşluğun ampiyemi vardır.

Posterior mediastinitte irin subplevral dokuya nüfuz eder ve diyafram açıklıklarından (spatium lumbocostale) veya aort veya özofagus açıklığından retroperitoneal dokuya inebilir. Bazen irin trakea veya yemek borusuna girer.

GERİ

Sırtın omurgası, etrafındaki yumuşak dokularla birlikte omurgadır. Bu alan ense bölgesini (daha önce “Boyun” bölümünde anlatılmıştı), göğüs sırtını, sırtın alt kısmını ve sakral bölgeyi içerir. Son iki bölümün açıklaması, karın boşluğu ve pelvis hakkında bilgilerle birlikte verilecektir. Bu nedenle burada yalnızca torasik sırtın ve omurilik kabuğunun katman katman topografyası kısaca ele alınacaktır.

Dış ana hatlar. Fiziksel olarak iyi gelişmiş bir adamın sırtını incelerken, sırt oluğunun yanlarında, sulkus dorsi, özellikle bel bölgesinde, sakrospinöz kas tarafından oluşturulan iki uzunlamasına kas şaftı fark edilir, m. sacrospinalis veya arka tensör, m. düzeltici Trunci. Sırtın bel bölgesinde biraz derinlemesine elmas şeklinde bir alan vardır - Michaeli'nin elması - konfigürasyonundaki farklılıklar doğum pratiğinde rol oynar.

Katmanlar

Sırtın torasik bölgesinde aşağıdaki katmanlar gözlenir:

1. Derma - cilt.

2. Panniculus adiposus – deri altı yağ dokusu.

3. Fasya yüzeysel - yüzeysel fasya.

4. Fasya propria dorsi - sırtın kendi fasyası - ince bir bağ dokusu plakası şeklinde, Vastus dorsi kasını ve kısmen dış eğik karın kasını kaplar.

5. Stratum Musclee - kas tabakası - üç kas grubuyla temsil edilir: düz, uzun, kısa.

Düz kaslar şunları içerir: m. trapezius – trapezius kası, mm. rhomboidei major et minör – büyük ve minör eşkenar dörtgen kaslar – ve üst kısımda – m. levator kürek kemiği – levator kürek kemiği, m. serratus posterior superior – superior posterior serratus kası ve mm. splenius capitis et cervicis - baş ve boynun splenius kası.

Uzun kaslar şunları içerir: m. sacrospinalis – sacrospinalis kası, m. iliocostalis – iliocostalis kası, m. longissimus dorsi – longissimus dorsi kası, mm. semispinalis - semispinalis kasları.

Son kasların cerrah için pratik bir önemi yoktur.

Kısa kaslar aynı zamanda mm değeri küçük olanları da içerir. interspinales - interspinöz kasların yanı sıra mm. intertransversarii - çapraz kaslar.

Torasik sırtın yumuşak dokularına kan temini, interkostal arterlerin arka dalları, rami posterior aa tarafından gerçekleştirilir. interkostalyum. Üst kısımda boynun enine arterinin inen dalı olan ramus inen a önemlidir. transversae colli.

Bölgenin innervasyonu, interkostal sinirlerin arka dalları - rami posteriores nn nedeniyle oluşur. interkostalyum.

Omurilik kanalı ve içeriği.

Omurga sütunu, kolumna vertebralis, omurga kanalını, canalis vertebralis'i çevreler.

Normal şartlarda omurgada servikal ve lomber lordoz yani önde konvekslik, torasik ve sakral kifoz yani arkada konvekslik oluşur. Patolojik koşullar altında omurganın çeşitli eğrilikleri (skolyoz) gözlenir.

Omurilik kanalı, kökleri, zarları ve damarlarıyla birlikte omuriliği, ayrıca venöz pleksusları ve gevşek yağ dokusunu içerir.

Beyin gibi omurilik de üç zarla çevrilidir: pia mater, araknoid mater, tunica arachnoidea ve dış dura mater.

Pia mater doğrudan omuriliğe bitişiktir. Çok sayıda gemi içerir. Yumuşak ve araknoid zarlar arasında subaraknoid bir boşluk vardır, spatium subaraknoidale. Bu boşluk beyin omurilik sıvısını içerir.

Dış mater, dura mater, ikinci sakral omurlara inen kese şeklinde bir kaptır. Dura mater çevresinde iyi tanımlanmış bir iç vertebral pleksus, pleksus vertebrales internus oluşur. Buradan venöz kanın çıkışı, intervertebral damarlar yoluyla ve ayrıca azigos ve yarı çingene damarları sistemine yönlendirilir.

Lomber ponksiyon genellikle IV ve V lomber vertebralar arasında projeksiyon çizgisi boyunca (Jacobi) yapılır. Bu çizgi her iki iliak kemiğin tepeleri boyunca çizilir. IV lomber vertebraya karşılık gelir. Bu çizginin üzerine bir iğne batırırsanız III ve IV omurları arasından, aşağıdaysa IV ve V arasından geçecektir (Şekil 105a).

İğne derinlemesine nüfuz ettiğinde cildi, deri altı yağ dokusunu ve ardından üç bağı geçer: supraspinatus, lig. supraspinale, interspinöz, lig. interspinale ve sarı, lig. flavum (Şekil 105, b).

Pirinç. 105, a, b, s. Lomber ponksiyonun H üretimi.

Çevrimiçi erişim. Hasar veya tümör durumunda omuriliği ortaya çıkarmak için bir laminektomi yapılır, yani omurganın orta hattı boyunca bir kesi ile veya U şeklinde bir flep oluşturarak dikenli süreçlerin ve vertebral kemerlerin çıkarılması yapılır.

Dikenli süreçleri ve vertebral kemerleri ısırdıktan sonra omuriliğin zarları açığa çıkar.

Omurilik, medulla spinalis, omurilik kanalının (canalis vertebralis) içinde bulunur.

Pirinç. 106. Omuriliğin kesiti (şema).

1 – önemli jelatinoza; 2 – yanal piramidal yol; 3 – traktus rubrospinalis (Monakov demeti); 4 – traktus vestibulospinalis; 5 – ön piramidal demet; 6 – formatio reticularis; 7 – Esnek kiriş; 8 – Burdach demeti; 9 – Gaulle kirişi; 10 – Gowers kirişi.

Üstte doğrudan medulla oblongata ile bağlanır, altta kısa bir medüller koni olan konus medullaris ile biter ve bu da filum sonlandırmasına dönüşür.

Omurilik üç bölüme ayrılmıştır: servikal, pars servikalis, torasik, pars torakalis ve lomber, pars lumbalis. İlk kısım servikal omurgaya, ikincisi torasik omurgaya, üçüncüsü ise lomber ve sakral omurgaya karşılık gelir.

Omurilik iki kalınlaşma oluşturur: III servikalden II torasik omurlara kadar uzanan servikal kalınlaşma, intumiscentia servikalis ve IX torasik ve I lomber omurlar arasında yer alan lomber kalınlaşma, intumiscentia lumbalis.

Omuriliğin ön yüzeyinde ön medyan fissür, fissura mediana anterior bulunur; arkasında aynı arka fissür, fissura mediana posterior yatıyor. Önde ön kord, funikulus anterior, yan tarafında lateral kord, funikulus lateralis ve arkasında arka kord, funikulus posterior bulunur.

Bu kordonlar, sulkus lateralis anterior ve sulkus lateralis posterior oluklarının yanı sıra tarif edilen ön ve arka medyan çatlaklarla birbirlerinden ayrılır.

Bölümde, omurilik merkezde bulunan gri madde, substantia grisea ve çevre boyunca yer alan beyaz madde, substantia alba'dan oluşur. Gri madde H harfi şeklinde bulunur. Her iki tarafta ön boynuzu, ön boynuzu, arka boynuzu, arka boynuzu ve merkezi gri maddeyi, substantia grissea Centralis'i oluşturur.

İkincisinin merkezinde merkezi bir kanal vardır, canalis Centralis. Bu kanal üstte IV ventrikül ile bağlanır, altta son ventriküle, ventrikül terminaline geçer.

Omuriliğin zarları şunlardır:

1. Pia mater - pia mater - beynin maddesini sıkıca kaplar, birçok damar içerir.

2. Tunica arachnoidea – araknoid – daha az damar içeren ince bir kabuk. Dura mater ile dura mater arasında bir boşluk oluşur - subdural boşluk.

3. Dura mater - dura mater - araknoid membranı kaplayan yoğun bir bağ dokusu plakasıdır. Onun dışında spatium epidurale bulunur. Böylece, omurilikte birkaç kabuk arası boşluk ayırt edilir: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subaraknoidale ve spatium epimedüllare.

Omuriliğin bir kesitinde aşağıdaki oluşumlar kaydedilmiştir (Şekil 106).

Merkezi konumdaki gri madde ön ve arka boynuzlara bölünmüştür; orta kısmına gri komissür, commissura grisea denir. Beyaz madde somatik ve sempatik yolları içeren bir dizi demetlere bölünmüştür.

Pirinç107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (dümdüzbeyincikyolEsnek).

1 – Esnek kiriş; 2 – Gowers kirişi; 3 - çekirdek dorsalis (Clark'ın sütunu); 4 – medulla oblongata; 5 – korpus restiforme; 6 – vermis serebelli; I ve II, birinci ve ikinci nöronların hücre gövdeleridir.

Ön piramidal yollar, traktus kortikospinales anteriorları, anterior uzunlamasına fissürün yanlarının önünde bulunur ve yanlarında - traktus vestibulospinales bulunur.

Posterior boyuna çatlağın yanlarının arkasında Gaulle demetleri ve bunların dışında Burdach demetleri bulunur.

Omuriliğin beyaz maddesinin yan yüzeyleri, üç ayrı demet içeren Gowers demetinin önünde bulunur - traktus spinocerebellaris ventralis, traktus spinothalamicus lateralis ve traktus spinotectalis. Gowers demetinin arkasında, serebelluma giden doğrudan propriyoseptif bir yol olan Flexig demeti bulunur (Şekil 107).

Tarif edilenden daha derinde, traktus rubrospinales'in önünde - Monako demeti - ve arkasında - yan piramidal yol - traktus corticospinalis lateralis bulunur.

Ön ve arka boynuzların arasında omuriliğin sempatik bölgesi olan substantia (formatio) reticularis bulunur. Jacobson hücrelerinin bulunduğu yer burasıdır. Ağsı madde hasar gördüğünde, bağırsak duvarında ülserlerin gelişmesiyle birlikte gastrointestinal sistemdeki distrofik süreçler uygun seviyede (segment) meydana gelir.

Omuriliğin tüm çapındaki hasar (travma, iltihaplanma), parapleji (veya hasar seviyesine bağlı olarak tetrapleji), paraanestezi ve pelvik organların işlev bozukluğu ile kendini gösteren impulsların iletiminde bir kesintiye neden olur.

Pirinç. 108. Şek.109

Pirinç. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (üç nöronyolacı vericiVesıcaklıkdürtüler).

I, II, III – birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri. 1 - arka merkezi girusun korteksi; 2 – korona radiata talami; 3 – kapsül taterna (arka uyluk); 4 - çekirdek lateralis; 6 – mezensefalon; c – çekirdek ruber; 7 – medulla oblongata; 8 – traktus spinoserebellaris ventralis.

Pirinç. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(basınç ve dokunma uyarılarının üç nöronlu yolu).

I, II, III – birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri. I - arka merkezi girusun korteksi; 2 – radyasyon talami; 3 – kapsül interna (arka uyluk); 4 - çekirdek lateralis; 5 – mezensefalon; 6 – medulla oblongata 7 – pons.

Omuriliğin bir yarısının hasar görmesi, piramidal fasikülün hasar görmesi nedeniyle yaralanma tarafındaki altta yatan kasların spastik felce uğramasına, arka kolonların hasar görmesi nedeniyle yaralanma tarafında ayrı hassasiyet kaybına ve sürekli duyu kaybına neden olur. Traktus spinothalamicus lateralis'in kapanması nedeniyle karşı tarafta hassasiyet.

Eksteroseptif yollar. Ağrı ve sıcaklık uyarılarını algılayan ve ileten filogenetik olarak daha erken protopatik duyarlılık ile filogenezin sonraki aşamalarında ortaya çıkan daha farklı epikritik duyarlılık arasında bir ayrım yapılır.

1. Protopatik duyarlılığın yolları, üç nöronlu bir iletken sistemi ile temsil edilir:

a) traktus radiculospinalis - radiküler-spinal sistem - tarif edilen protopatik demetin ilk nöronunu temsil eder; buradan takip eder deri omuriliğin intervertebral ganglion ve sırt köklerinden sırt boynuzlarının gri maddesine;

b) traktus spinotalamikus lateralis (Şekil 108) - spinotalamik sistem - hücre gövdesiyle birlikte protopatik iletim sisteminin ikinci nöronudur. Omurilikte, traktus spinocerebellaris ventralis ve traktus spinotektalis ile birlikte Gowers demetinde bulunur. Demet yukarı doğru ilerler, medulla oblongata'yı geçer, medyan halkanın bir parçası olarak ponstaki medyan düzlemi geçer, lemniscus medialis, daha sonra serebral pedinküller, pedunculi cerebri, optik talamusun dış çekirdeğine, nukleus lateralis thalami'ye;

c) traktus thalamocorticalis – hücre gövdesiyle birlikte protopatik sistemin üçüncü nöronudur. Burada ağrı ve sıcaklık uyarıları iç kapsülden, kapsül internadan, korona radiatadan arka merkezi girusun korteksine kadar takip eder.

2. Dokunma ve basınç dürtülerini ileten epikritik duyarlılığın yolları da sırayla üç nöronla temsil edilir. Buradaki ilk nöron aynı zamanda traktus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis'tir. İkinci nöron traktus spinotalamikus anteriordur - anterior spinotalamik fasikül. Omuriliğin ön sütunlarında bulunur (Şekil 109)

Pirinç. 110.Tractus proprioreceptivus spinoserebellaris ventralis(Gowers demetinin yüzeysel kısmında kısmen kesişen yol).

1 – vermis serebelli; 2 – brachlum konjonktivum; 3 – medulla oblongala; 4 – Gowers paketi; 5 – Esnek kiriş; I ve II, birinci ve ikinci nöronların hücre gövdeleridir.

Anterior spinotalamik fasikülün yanı sıra, omuriliğin arka kolonlarında dokunma ve basınç uyarılarını ileten liflerin de bulunduğunu belirtmek önemlidir. Bunlar boyunca impulslar medulla oblongata boyunca yukarıya doğru ilerler ve demet üzerinde dış spinotalamik yol birleşir.

Böylece, basınç ve dokunma dürtülerini ileten iki demet vardır. Omuriliğin ön sütunlarında bulunan ilk demet çaprazlanır, ikincisi arka sütunlarda düzdür. Dokunma ve basınç dürtülerinin iki yolunun varlığı, özellikle dış spinotalamik sistemin hasar görmesi ve ağrı duyarlılığının tamamen kaybolması, örneğin siringomiyeli ile dokunmanın korunması ile açıklanmaktadır.

Propriyoseptif yollar. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – spinoserebellar dorsal sistem – düz, çaprazlanmamış; Omurilikte Flexig demetinde yer alır. İkinci bel omuruna kadar uzanır. Tendonlardan, kaslardan ve eklemlerden gelen uyarıları solucanın kabuğu olan vermis'e taşır. Flexig demeti medulla oblongata'ya ulaşır ve daha sonra ip gövdesi yoluyla corpus restiforme solucanın korteksine girer. Refleks olarak, motor yollar sistemi aracılığıyla vücudun dengesini korur.

Pirinç. 111.Tractus proprioreceptivusspinokortikalis(duruş hissi, uzayda yönelim).

1 - arka merkezi girusun korteksi; 2 - iç kapsülü kortekse bağlayan sinir lifleri; 3 - iç kapsülün arka femur'u; 4 - çekirdek lateralis thalami optiki; 5 – mezensefalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – cuneatus çekirdeği; 8 - çekirdek gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – pon. I, II, III – birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri.

Pirinç. 112. İki nöronlu motor piramidal yol.

1 - korpus kaudatum; 2 – talamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – iç kapsülün arka femurunun ön kısmı; 6 – mezensefalon; 7 – omurilik; 8 – gyrus praecentralis; 9 – korona radiatası; 10 – pons Varolii; 11 – piramitler; 12 – decussatio piramidum; 13 – Esnek kiriş; 14 – yan sütun; 15 – Gowers paketi.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Şekil 110) - ventral spinoserebellar yol - aynı zamanda traktus spinothalamicus lateralis ve traktus spinotectalis'i de içeren Gowers demetindeki omurilikte bulunur. Govers demetinin yüzeysel kısmında yer alan traktus spinocerebellaris ventralis'in lifleri yukarıya doğru yükselir, medulla oblongata'dan geçer ve brachium konjonktivum yoluyla serebellar vermise ulaşır. Bu yolun liflerinin bir kısmı karşı tarafa geçer ve dolayısıyla bu yol kısmen kesişir. Fonksiyon önceki spinoserebellar sisteminkiyle aynıdır.

3. Tractus spinocorticalis (Şekil 111) - kortekse giden spinal propriyoseptif yol, uzayda duruş ve yönelimin net bir temsilini verir. Omuriliğin arka kısımlarında yer alan Gaulle ve Burdach demetlerinde gerçekleşir. Medulla oblongata'ya ulaşan yolun lifleri, nukleus gracilis ve nukleus cuneatus'a girer. Buradan, pons'ta bulunan medyan döngü, lemniscus medyanları aracılığıyla, dürtüler talamus optikusa ulaşır ve arka merkezi girusun korteksinde sona erer.

Motor yolları. 1. Tractus corticospinalis (Şekil 112), motor uyarılarını gövde ve uzuvların kaslarına taşıyan piramidal bir yoldur. Precentral girusun üst 3/4'ünde başlar. Buradan korona radiata, korona radiata ve serebral pedinküllerin orta kısmı, pedunculi cerebri, impulslar pons, medulla oblongata piramidi (dolayısıyla piramidal yol) içinden geçer ve içinde kısmi bir çaprazlama oluşturur. decussatio piramidalis. Daha sonra iki piramidal yol oluşur - lateral olanı, traktus kortikospinalis lateralis ve karın bölgesi, traktus kortikospinalis ventralis. Birincisi Flexig demetinden içeriye doğru uzanıyor. İkincisi omuriliğin ön kolonundadır. Bu yol aynı zamanda omurilikte de kesişir, ancak daha aşağıdadır. Omuriliğin ön boynuzlarına ulaşan uyarılar, periferik sinirin bir parçası olarak bu segmentin kaslarına kadar devam eder.

Pirinç. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (kontrolmotornöronlarsırtbeyin).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – omuriliğin yan sütunları; 4 – çekirdek dentalis; 5 – Purkinje hücreleri; 6 – çekirdek ruber.

I, II, III, IV – dört üniteden oluşan hücre gövdeleri.

2. Tractus tectospinalis – orta beyinden (quadrigeminal) omuriliğin ön boynuzlarına giden motor yolu. Görsel ve işitsel nitelikteki refleks motor reaksiyonlarını gerçekleştirir. İlki kuadrigeminalin üst tüberküllerinden, ikincisi ise altlarından geçer. Beklenmedik bir durumda yüksek ses veya ışık uyarımı, dürtüler reseptörler aracılığıyla kuadrigeminal bölgeye gider ve buradan traktus tectospinalis boyunca tüm motor bölümlerine gönderilir, bunun sonucunda tüm kaslarda istemsiz kasılma meydana gelir (titreme).

3. Tractus vestibulospinalis - vestibüler sinirin Deiter'lerinin lateral çekirdeğinden omuriliğin ön boynuzlarına kadar benzer bir motor yolu. Dengeyi koruyan refleksleri gerçekleştirir.

Parasempatik sistemin sakral bölümü omurilikte II, III ve IV sakral segmentler seviyesinde bulunur. n bileşimindeki dürtüler buradan çıkıyor. pelvik.

Parasempatik sistemin bu bölümü pelvik organların boşalmasını kontrol eder: rahim, mesane, rektum.

4. Tractus cerebellorubrospinalis (Şekil 113).

Sempatik sistem. Sempatik sinir sistemi segmental bir prensip üzerine inşa edilmiştir. Merkezi nöronları omuriliğin torasik bölgesinde (VII servikalden I-IV lomber segmente kadar) bulunur. Buradan preganglionik lifler rami communicantes albi yoluyla sınır gövdelerinin sempatik düğümlerine gönderilir. İkincisi, interganglionik dallar, rami interganglionares ile birbirine bağlanan bir dizi düğümden oluşur. Servikal, torasik ve lomber bölgelerdeki düğüm sayısı çok değişkendir. Sınır gövdesinin düğümleri, pleksus oluşumunda rol oynayan çok sayıda dalın ortaya çıkmasına neden olur: solar, pleksus solaris, mezenterik, pleksus mesentericus, renal, pleksus renalis, vb.

Kursun bireysel bölümleri sunulurken sempatik sistem daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Sempatik sistemin hasar görmesi, vazomotor ve pilomotor bozuklukları, abdominal organların fonksiyon bozukluğunu ve başta terleme olmak üzere salgı aktivitesinde bozuklukları gerektirir.

Kan damarlarına giden bitkisel yollar. Modern görüşlere göre, arteriyel sistemin innervasyonunun ana düğüm noktası soldaki üçüncü torasik sempatik gangliondur (B.V. Ognev). Arteriyel sistem, esas olarak sol sempatik sınır kolonundan innervasyon alır; venöz sistem esas olarak sağ kenardaki sempatik kolondan innerve edilir.

Merkezi vazomotor bölge medulla oblongata'da yoğunlaşmıştır. Vasküler reseptörler baskı sinirleri ile temsil edilir, nn. baskılayıcılar ve bastırıcı sinirler, nn. bastırıcılar.

Vasküler kasların motor sinirleri vazokonstriktör (uyarıcı) ve vazodilatörlerdir (baskılayıcı).

Vazokonstriktörler torakolomber omurilikten sempatik innervasyon alırlar ve rami communicantes albi yoluyla sınır sütununun düğümlerine ulaşırlar. Buradan adventisyal pleksusların bir parçası olarak impulslar damarların dairesel kas liflerine ulaşır.

Kalbe giden otonom yollar. Kalp kasına giden parasempatik yol vagus sinirinin dorsal çekirdeğinde başlar. Buradan vagus boyunca impulslar, dalları kalp kasında biten intrakardiyak düğümlere ulaşır. Yol lifleri kalbin aktivitesini yavaşlatır.

Kalp kasına giden sempatik yol, üst torasik omuriliğin lateral çekirdeklerinde başlar. Buradan rami communicantes albi'ye ve ardından sınır gövdelerine doğru impulslar üst servikal düğümlere ulaşır. Daha sonra hızlanan lifler (rami hızlandırıcılar), kalp sinirleri boyunca kalp kaslarına ulaşır. Lif yolu kalbi hızlandırır.

Mesaneye giden otonom yol. Sakral omurilikten gelen parasempatik lifler m'ye yönlendirilir. detrusor vesicae, pelvikusun bir parçası olarak. İmpulslar detrüsörün kasılmasına ve iç mesane sfinkterinin gevşemesine neden olur.

Alt omuriliğin lateral çekirdeklerinden gelen sempatik (tutucu) lifler, rami communicantes albi yoluyla ganglion mesentericum inferius'a gönderilir, buradan dürtüler hipogastrik sinir sistemini takip eder, nn. hipogastrici, mesanenin kaslarına. Sinirin tahrişi iç sfinkterin kasılmasına ve detrüsörün gevşemesine neden olur, yani idrar çıkışında gecikmeye yol açar.